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BULLETIN D`INSCRIPTION

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Service Communication
Déplacement de Manuel VALLS, Premier ministre
à Bassens (Gironde)
Vendredi 15 janvier 2016
BULLETIN D'INSCRIPTION
NOM
PRENOM
NATIONALITE
N° CARTE DE PRESSE
NOM DU MEDIA
ADRESSE
FONCTION
TELEPHONE
PORTABLE
MAIL
TRANSPORT (nous ne prenons pas en charge la réservation)
OUI (*)
NON (*)
OUI (*)
NON (*)
ALLER (Option 1) : Jeudi 14 janvier 2016 - Paris-Orly/Bordeaux-Mérignac Vol AF 6270
ALLER (Option 2) : Vendredi 15 janvier 2016 - Paris-Orly/Bordeaux-Mérignac Vol AF 6250
RETOUR : Vendredi 15 janvier 2016 - 16h05 Départ de Bordeaux - Mérignac du vol AF7629 17h25 Atterrissage à Paris (CDG)
MINIBUS
HÉBERGEMENT (nous prenons en charge la réservation)
Nuitée du jeudi 14 janvier 2016 (Mercure Bordeaux Centre - 5, Robert Lateulade 33000
Bordeaux)
J'ai bien pris connaissance des tarifs et des conditions d'annulation
En cas d'accident, je suis couvert par une assurance
A défaut d'assurance, les inscriptions ne pourront être prises en compte
Merci de fournir une photo d'identité électronique (au format JPEG) par mail à l'adresse communication@pm.gouv.fr
(*) Merci de cocher votre réponse
Date et signature de l'intéressé
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