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N°dossard
BULLETIN D’INSCRIPTION
Course nature de 10km 10€ avant le 5 avril 2016
:
(12€ sur place)
Course jeune de 10 ans à 15 ans 1.2km (gratuit)
Animation athlétique pour les enfants de 9 ans et moins (gratuit)
N° de licence FFA :...…………………………………………….
Nom :……………………………………………………………..
Prénom :………………………………………………………….
Année de naissance :……………
Sexe :
Masculin
Féminin
Club :…………………………………………………………….……………
Adresse :………………………………………………………………………
Code postal :………………… Ville : ………………………….…….……...
Téléphone :……………………
Mail : …………………………………
Je ne suis pas licencié(e) mais je déclare sur l’honneur être informé(e) que le dossard pour
cette course ne pourra m’être remis que sur présentation d’un certificat médical de non
contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition (sauf pour l’animation
athlétique).
Règlement de la course à consulter sur le site de www.runningevasion95.fr
Autorisation parentale
J’autorise ma fille, mon fils, ……………………………………………………….
à participer sous mon entière responsabilité (certificat médical obligatoire pour la course
jeune).
Signature
A retourner accompagné d’un chèque à l’ordre de Running Evasion95
RUNNING EVASION 95
5 rue Pierre Brossolette 95130 LE PLESSIS BOUCHARD
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