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Certificat de vaccination

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Certificat de vaccination contre la grippe A H1N1
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Prénom :
Date de naissance :
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Injection vaccinale
Injection n°1
Date :
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Injection n°2
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Date :
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Nom du vaccin :
Nom du vaccin :
N° lot antigène :
N° lot antigène :
N° lot adjuvent :
N° lot adjuvent :
Date pour la seconde injection :
Merci de rapporter
votre certificat de vaccination
lors de votre prochain passage
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