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Bulletin d`inscription Trail 2016

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BULLETIN D’INSCRIPTION
3ème TRAIL URBAIN DES DUCS
Date limite d’inscription 1er avril 2016
O 13km
O
21km NOM SEXE
PRENOM DATE DE NAISSANCE /
/
ADRESSE
VILLE
CODE POSTAL
TEL
•
•
•
•
•
ADRESSE MAIL
@
CLUB OU ENTREPRISE
LICENCE n°
FEDERATION
TAILLE TEE SHIRT
Joindre au bulletin complété une copie de la licence ou du certificat médical ainsi que
le règlement de 10 € à l’ordre de l’AMB.
Je reconnais avoir lu le règlement et l’accepter.
O
Je m’inscris à la reconnaissance du parcours du 20 mars 2016.
O
Je participerai au buffet (gratuit)
ADRESSE D’ENVOI
SIGNATURE
AMB Didier Perrin | 26, boulevard Jean Driès | 55000 Bar-le-Duc
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