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attestation protection sociale - Région Nord-Pas-de

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Attestation d’accueil en CFA d’un apprenti dont le contrat a été rompu
Mesure B.
Le CFA (*) : ……………………………………………………………………………………………………………………………
Antenne (*) : ………………………………………………………………………………………………………………………….
(*) se référer au tableau joint par mail
Accueille Mme / M. ………………………………………………………………………………………………………………..
En formation visant à l’obtention de la certification :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dont le contrat a été rompu à compter du : ………………………… …………………………………………….
Le CFA Atteste que : (**) : cocher la case correspondante
□(**)
il s’agit d’un apprenti dont le contrat a été rompu sans qu'ils soient à l'initiative de
cette rupture, pour une durée de prise en charge de la protection sociale « accidents du
travail et maladies professionnelles » n'excédant pas trois mois,
□(**) : le CFA organise à son intention des stages professionnalisants en entreprise lors
des périodes réservées à la formation en entreprise,
□(**) : le CFA accompagne le jeune dans sa recherche d’un contrat d’apprentissage.
□ Le CFA s’engage à (cocher la case) :
-
1
envoyer par courrier le dossier complet 1 de demande de prise en charge de la
protection sociale « accident du travail maladies professionnelles », en incluant le
En complément des pièces mentionnées dans le Cerfa, joindre les documents suivants :
Si rupture à l’initiative de l’employeur pendant
la période d’essai,
Si rupture d’un commun accord entre les
parties au-delà de la période d’essai
Si rupture aux torts de l’employeur prononcé
par les prud’hommes
Rupture prononcée par l’inspection du travail à
l’occasion d’une mission de contrôle
Le CFA produit l’écrit prévu à l’article R 6222-21
du Code du travail
Le CFA produit l’accord écrit prévu à l’article L
6222-18 du Code du travail
Le CFA produit un jugement des prud’hommes.
Le délai écoulé entre le prononcé de ce
jugement et l’entrée dans le dispositif doit être
inférieur à un moins
Le CFA doit produire une copie de la décision du
DDTEFP / DIRECCTE
1
présent formulaire à l’opérateur gérant le versement protection sociale pour le
compte de la Région :
ASP - Délégation régionale Nord-Pas de Calais - Quartz - 36 place
Vauban - La Madeleine - 59777 Euralille - Tel : 03 20 63 34 00
-
en parallèle, envoyer le présent formulaire complété par courrier électronique à la
Région à l’adresse CFA_protection-sociale@nordpasdecalais.fr
Suivi de l’issue de la mobilisation du dispositif :
□ (**) Le CFA s’engage également
-
à informer l’ASP dès la signature éventuelle d’un contrat d’apprentissage par le jeune
concerné ou dès la fin de formation sur la période considérée et à transmettre une
copie du formulaire Cerfa P2S envoyé initialement avec le récapitulatif du nombre
d’heures effectué chaque mois
-
à envoyer le présent formulaire en ayant complété la partie ci-dessous par courrier
électronique à la Région à l’adresse CFA_protection-sociale@nordpasdecalais.fr
Partie à compléter à l’issue de la période de prise en charge de la protection sociale
Date d’arrêt de la prise en charge de la protection sociale : …………………………………..………….
Motif de l’arrêt de prise en charge (**) :
□ Signature d’un contrat d’apprentissage par le jeune : préciser la date
□ Arrêt de la formation par le jeune en raison :
□du passage de l’examen
□d’une interruption par le jeune du parcours de formation : préciser la suite
du parcours du jeune et l’accompagnement éventuel mis en œuvre par le CFA :
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
□autre : préciser
……………………………………………………………………………………………………….................
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
□la fin de la période de 3 mois sans signature de contrat d’apprentissage :
□préciser la suite du parcours du jeune et l’accompagnement éventuel mis en
œuvre par le CFA
2
Nom………………………………………………………………………………………
Cachet de l’établissement
Qualité……………………………………………………………………………………
Fait à………………………………………………………………………………………
Le…………………………………………………………………………………………
Remarque :
Le CFA complètera le formulaire Cerfa de prise en charge P2S (Cerfa n° 12576*02) en :
•
•
Cochant la case « Agrément conseil Régional »
Indiquant :
o la mesure B,
o le nom du CFA et l'antenne et l’intitulé de la formation suivie selon les
termes du tableau joint à la place du numéro d'agrément ou de convention
Agrément Etat
□
Agrément Conseil Régional X
Autre
□
N° d’agrément ou de convention : mesure B- Intitulé du CFA, antenne et formation suivie
(voir tableau joint par courrier électronique)
3
Si rupture à l’initiative de l’employeur pendant
la période d’essai,
Si rupture d’un commun accord entre les
parties au-delà de la période d’essai
Si rupture aux torts de l’employeur prononcé
par les prud’hommes
Rupture prononcée par l’inspection du travail à
l’occasion d’une mission de contrôle
Le CFA produit l’écrit prévu à l’article R 6222-21
du Code du travail
Le CFA produit l’accord écrit prévu à l’article L
6222-18 du Code du travail
Le CFA produit un jugement des prud’hommes.
Le délai écoulé entre le prononcé de ce
jugement et l’entrée dans le dispositif doit être
inférieur à un moins
Le CFA doit produire une copie de la décision du
DDTEFP / DIRECCTE
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