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AUTORISATION PARENTALE

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 83220 LE PRADET N°d’association : w832007478 AUTORISATION PARENTALE Je soussigné(e ) M Mme Melle Nom : ……………………………………………………………. Prénom : ………………………………………………………………….. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… Tél : …./ …./ …./ …./ …. Mail : …………………………………………………………. @ ………………………………………….. Agissant en qualité de : père Mère autres …………………….. Du mineur suivant : Nom : ………………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………….. Je déclare sur l’honneur : Avoir le plein exercice de l’autorité parentale à l’égard du mineur considéré. Etre investi du droit de garde (ou) de la tutelle à l’égard du mineur considéré. J’autorise mon enfant, à participer au « Casting 2016 » de l’association Seb et Audrey. J’autorise L’association Seb et Audrey à photographier et/ou filmer lors des activités, mon enfant mineur désigné ci‐dessus. Je donne l’autorisation à l’association Seb et Audrey de diffuser les photographies et images filmées de mon enfant pour divers usages non commercial. (en cas de non validation de toutes les cases votre enfant ne pourra pas participer au casting) Date et Signature 
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