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Bulletin d`inscription - Trail Nivolet Revard

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Bulletin d’inscription
« Trail Nivolet-Revard » dimanche 1er mai 2016
Formulaire à adresser avant le 26 avril 2016 à :
(cachet de la poste faisant foi)
« Nivolet-Revard »
chez M Battail 39, rue de Touraine 73000 CHAMBERY
vérification d’inscription : www.myoutdoorbox.com
(consultez au moins une semaine après envoi)
Les inscriptions sont limitées à 1200 coureurs pour les 3 épreuves
Nivolet-Revard
51km

Le Malpassant
né(e) en 1996 et avant
27km

La Voglanaise
né(e) en 1996 et avant
13km

né(e) en 2000 et avant
écrire en majuscules
Nom, Prénom :
Date de naissance :
Catégorie :
Sexe : M
F
Adresse, code postal, ville :
e-mail :
téléphone portable :
téléphone :
 licencié des fédérations FFA ou FFTri, ou FSCF : joindre la photocopie de la licence
fédération, club, n° de licence :
,
,
.
 Autres fédérations joindre la photocopie du certificat médical, avec mention de « non contre-indication
de la pratique de la course à pied en compétition », et datant de moins d’un an à la date de la course (postérieur au 01 mai 2015).
club :
 Non licencié : joindre la photocopie du certificat médical, avec mention de « non contre-indication
de la pratique de la course à pied en compétition », et datant de moins d’un an à la date de la course (postérieur au 01 mai 2015).
association :
Tarifs par Coureur
Nivolet-Revard (avec repas)
Le Malpassant (avec repas)
Le Malpassant (sans repas)
La Voglanaise (avec repas)
La Voglanaise (sans repas)
Repas accompagnateur
Du 05 Avril et jusqu’au 25 avril
Jusqu’au 04 Avril inclus
35€
x
=
41€
x
=
30€
x
=
36€
x
=
22€
x
=
28 €
x
=
20 €
x
=
20 €
x
=
12 €
x
=
12 €
x
=
10 €
x
=
10 €
x
=
TOTAL REGLEMENT :
Chèque à l’ordre de : l’Elan Voglanais
€
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la course et l’accepte dans son intégralité.
Joindre : (tout dossier incomplet sera rejeté)
- la photocopie de licence, ou du certificat médical autorisant la pratique de la course à pied (ou trail) en compétition, datant
de moins d’un an à la date de la course,
- l’autorisation parentale pour les mineurs (la Voglanaise uniquement)
- votre chèque de paiement (à l’ordre de : l’Elan Voglanais).
Date et Signature obligatoires
€
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