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BULLETIN INSCRITPION 20 mars 2016 +

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BULLETIN D’INSCRIPTION
Journée roulage au circuit de Folembray
Dimanche 20 Mars 2016
De 9H00 à 17H30
ETAT CIVIL :
NOM : ………………………….. PRENOM : ……………………………
ADRESSE : ………………………………………………………………..
CODE POSTAL : ……………………VILLE : …………………………..
TELEPHONE PORTABLE : ………………………………………….…..
Email : ……..………………………..……..…………@...........…….…….
PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’ACCIDENT : ……………………………………….TEL : ………………………
N° PERMIS (photocopie OBLIGATOIRE): …………………….
ou
CASM (photocopie OBLIGATOIRE): …………………………..
ASSURANCE (photocopie OBLIGATOIRE):
Licence N°: …………………………
ou
Assurance carte verte (RC qui couvre les roulages loisir sur circuits)
ou
Demande de Responsabilité Civil du roulage** (compris dans le tarif de la journée)
MOTO : ……….............
* NIVEAU pilote :
DEBUTANT
MOYEN
CONFIRME
* Cocher le groupe souhaité
TARIF 80 € / PILOTE
TENUE OBLIGATOIRE : CASQUE HOMOLOGUE / GANTS / BOTTES / COMBINAISON CUIR ou PANTALON & BLOUSON
CUIR / DORSALE
POT HOMOLOGUE ou 95
dB MAXIMUM
IMPORTANT : Cette journée de roulage ou découverte pour certain, se doit de rester ludique afin que chacun puisse
apprécier le plaisir de la piste suivant ses propres capacités.
LES EXCES PRESENTANT UN CARACTERE DANGEREUX SERONT SANCTIONNES D’UN ARRETE IMMEDIAT.
J’ai pris acte du fait que j’évoluerai sur la piste sous ma propre responsabilité et renonce à tout recours tant à l’encontre de
l’organisateur, qu’aux personnes rattachées au circuit de Folembray.
Je certifie l’exactitude des renseignements ci-dessus et m’engage à respecter les règles de discipline et de sécurité imposé par
la conduite sur circuit.
**Le Team LH Racing inclus la responsabilité civile de tous ses pilotes dans le prix de ses roulages. Le pilote doit cependant
prendre conscience des risques importants liés à la pratique du sport motocycliste et de l’intérêt de souscrire un contrat d’assurance de
personne couvrant les dommages corporels. Cette garantie est disponible en allant sur le site ww.assurancepiste.com ci-dessus rubrique
«Individuelle Accident »
Date et signature précédée de la mention lu et approuvé
Bulletin à renvoyer complété et signé accompagné du règlement à cette adresse :
TEAM LH RACING
14 rue du cimetière
02670 Folembray
Portable : 06 22 99 59 48
Adresse mail : lh1racing34@aol.com
Site web : www.teamlhracing.com
: Teamlhracing
*NOUS RAPPELONS QUE POUR DES RAISONS DE SECURITE, LE NOMBRE D’ACCOMPAGNATEUR SE LIMITE A UNE SEULE PERSONNE ET QUE TOUTE
PERSONNE SUPPLEMENTAIRE NE POURRA ACCEDER AU PADDOCK.
DE PLUS COMME L’INDIQUE LE REGLEMENT DU CIRCUIT, LES ENFANTS DE MOINS DE 12 ANS NE PEUVENT ACCEDER AU PADDOCK
CIRCUIT DE FOLEMBRAY
REGLEMENT INTERIEUR
DECHARGE PERMANENTE
DE RESPONSABILITE DES CONDUCTEURS
AUTOS OU MOTOS
DANS LE CADRE DES LOCATIONS DE PISTE
Je soussigné(e)
Nom : …………………………………………………
Adresse : …………………………………………..
Code postal : …………………………………….
Date de naissance : .……../……../……….
Profession : ………………………………………
Tout conducteur et passager doit avoir signé une décharge de responsabilité.
Un conducteur ne peut prendre qu’un passager dans son véhicule. Le passager n’est pas autorisé à conduire.
Les enfants de moins de 12 ans, même accompagnés, sont interdits dans les stands et dans les véhicules.
Les animaux sont interdits dans l’enceinte du circuit. Un seul accompagnateur est autorisé dans les stands
en plus du conducteur. A toute personne supplémentaire il lui sera demandé la somme de 8€
Prénom :…………………………………….
Ville : …………………………………………
N° de téléphone : ………………………
E-mail : ………………………………………
1.
2.
3.
Acceptant les risques de l’entrainement, je dégage, par voie de conséquence, soit comme
Conducteur, soit comme passager, soit comme spectateur, les organisateurs, concessionnaires, locataires et
Propriétaires du Circuit de FOLEMBRAY, de tous recours contre eux. Les dispositions qui précèdent valent que
Le véhicule utilisé soit conduit par moi-même, par un moniteur ou toute autre personne et pour lequel j’ai souscris
Une assurance en cours de validité qui couvre les dégâts, corporels et matériels, que je serais susceptible
D’occasionner ou susceptibles d’être occasionnés par le véhicule ci-après désigné.
Fait à Folembray le :
Signature « Lu & approuvé »
…………………………………………………………………………………………………………………………
A REMPLIR IMPERATIVEMENT PAR LES CONDUCTEURS
…………………………………………………………………………………………………………………………
NUMERO DU PERMIS DE CONDUIRE : …………………………………………………………………………..
ASSURANCE DU VEHICULE : Compagnie d’assurance : …………………………………………………
N° du contrat d’assurance ……………………………………………….
Date d’expiration de l’assurance : ……………………………………
TYPE DE VEHICULE : ………………………………………………….. IMMATRICULATION DU VEHICULE : …………………….
NUISANCE SONORE CARTE GRISE(DBA) :………………………………….. (Information obligatoire)
AUTORISATION DU PROPRIETAIRE DU VEHICULE (si différent du conducteur)
(Nom, Prénom et Signature)
AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs)
(Nom, Prénom et Signature)
4.
5.
6.
Le port de la ceinture de sécurité est obligatoire (pour voiture)
Le port du casque intégral et fermé conformément aux normes en vigueur est obligatoire
pour le conducteur comme pour le passager, de même que le combinaison de cuir
intégrale ainsi que le port de gants et bottes pour les pilotes moto.
Tous les véhicules qui empruntent la piste doivent être équipés du Pot d’origine limité à
85 dB/95 dB. Aucun véhicule ne respectant pas cette limite, ne sera autorisé à prendre la
piste. Toute tentative de fraude (suppression de chicanes, ou autre) sera sanctionnée
d’une amende de 300€ h.t. par véhicule avec interdiction définitive d’utiliser le Circuit de
Folembray.
La consommation d’alcool dans l’enceinte du circuit est interdit.
L’exposition à la vente par une Société Commerciale de tout matériel et/ou véhicule est
interdit (Pénalité de 500€ h.t. / véhicule et/ou matériel exposé)
Le DRIFT est interdit
Le non-respect de l’une ou l’autre de ces règles exposera le contrevenant à son exclusion
immédiate (ans remboursement de la location) et des poursuites pénales seront engagées par la
Direction du CPSRA.
Toute location commencée est due. Toute dégradation des infrastructures du circuit, volontaire
ou non, sera à la charge de l’auteur
Les responsables du CPSRA sont seuls juges pour arrêter un conducteur estimé dangereux et ceci sans
remboursement des sommes versées. Il est formellement interdit de s’arrêter ou de descendre de
voiture sur la piste ou ses abords sans y avoir été invité par un responsable du CPSRA. Les arrêts ne
sont tolérés qu’aux lieux prévus à cet effet. Par ailleurs, les usagers de la piste ont à respecter les
signaux suivants : Drapeau jaune interdiction de doubler, ralentir car danger sur la piste. Drapeau
rouge : Arrêt immédiat. Drapeau noir : exclusion définitive de la piste du véhicule désigné. Dans le
cas d’une utilisation des extincteurs du CPRA sur les véhicules appartenant ou utilisé par le présent
signataire, ce dernier s’engage à en rembourser le remplissage ainsi qu’à rembourser tout extincteur
utilisé. Le droit à l’image est la stricte propriété du Centre de perfectionnement et de Sécurité Routière
de l’Aisne. Aussi, l’usage d’appareils photos et vidéos de tous type est interdit.
En revanche le Centre de Perfectionnement et de Sécurité de l’Aisne se réserve le droit d’utiliser à son
gré tous clichés ou films pris dans son enceinte, même si ces clichés et films permettent d’identifier les
personnes et véhicules (avec l’autorisation de ces personnes).
Le fait de prendre la piste ou de franchir l’entrée du Circuit vaut acceptation entière du présent
règlement.
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations mentionnées ci-dessus et accepte toutes
les conséquences d’informations erronées
Toutes personne ayant signé ce règlement accepte aussi de respecter le code de la route en traversant la
commune de Folembray (vitesse, stationnement, bruit, etc…)
Signature :
Lu et accepté le : …../……./………
J.JACQUET
PDG
Signature
Bon pour acceptation »
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