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Bulletin d`Inscription de groupe

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12ème Crapahute des Bas Champs
Du Herlies Rando Run (H2R)
dimanche 7 février 2016 - Herlies
Courir et Marcher
Au profit des Dunes d'Espoir
www.dunespoir.com
www.herliesrandorun.fr
NOM : ____________________________
Prénom : ___________________________
Année de naissance : _________
Sexe : M 
F
Code postal : ___________ Ville : _______________________________________
Club : ______________________________________________________________
Je m’inscris (participation 3.50 €) à :
 Rando Raid
 Rando Balade
 Trail Crapahute
11 kms de marche, départ 9h30
5 kms de marche, départ 10h15
11 kms de course, départ 10h15
Avec :
2. NOM : __________________________Prénom :____________________________
Année de naissance : _________
Sexe : M 
F
3. NOM : __________________________Prénom :____________________________
Année de naissance : _________
Sexe : M 
F
4. NOM : __________________________Prénom :____________________________
Année de naissance : _________
Sexe : M 
F
5. NOM : __________________________Prénom :____________________________
Année de naissance : _________
Sexe : M 
F
6. NOM : __________________________Prénom :____________________________
Année de naissance : _________
Sexe : M 
F
7. NOM : __________________________Prénom :____________________________
Année de naissance : _________
Sexe : M 
F
8. NOM : __________________________Prénom :____________________________
Année de naissance : _________
Sexe : M 
F
9. NOM :__________________________Prénom :____________________________
Année de naissance : _________
Sexe : M 
F
10. NOM : _________________________Prénom :____________________________
Année de naissance : _________
Sexe : M 
F
Soit :
inscriptions * 3,50 € = _______ €
Je signe
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement avant le départ.
Cette inscription vaut déclaration de bonne santé pour l'ensemble
Des personnes inscrites ci-dessus, sous ma responsabilité.
Le: /
/ 2016
Si je veux être contacté, voici mon : _____________________@________. ______
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