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autorisation d`operer pour un majeur sous tutelle

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AUTORISATION D’OPERER POUR
UN MAJEUR SOUS TUTELLE
FE-ADM-009-B
Page 1 sur 1
Je soussigné(e) (tuteur, tutrice) Mme, Mlle, M.,
(NOM)………………………………………… (PRENOM)……………………………
demeurant……………….……………………………….………………………….……
…………………………………………………………………………………………….
déclare autoriser l’équipe médico-chirurgicale à pratiquer l’intervention chirurgicale
programmée pour (patient) Mme, Mlle, M.,
(NOM)……………….……………….……… (PRENOM)…………………………..….
ainsi que les actes qui pourraient s’avérer nécessaires pendant ou après l’intervention.
Date :
/
/ 20
Signature du tuteur
(précédée de la mention « Lu et approuvé »)
Clinique MEDIPOLE GARONNE
05 62 13 28 28
Auteur
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