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bulletin d`inscription

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BULLETIN D’INSCRIPTION
TRAIL DE MONTAIGU 2016
2 moyens pour s’inscrire sur le trail
-Par internet sur le site : http://trail-de-montaigu.fr
-Par courrier avant le Mercredi 20 Avril 23h59 dernier délai :
Le Bulletin ci-dessous est à transmettre avec le paiement (Chèque à l’ordre du TOS ATHLETISME) à
Gérard COLLINET
5 rue Saint Antoine
10440 LA RIVIERE DE CORPS
Trail de 13 km (10€)
Trail de 25km (16€)
Randonnée de 14 km (5€)
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
E-mail :
Date de Naissance :
Catégorie :
Sexe :
Club :
N° de licencié FFA :
Autre licence Sportive :
Non Licencié :
 J’accepte le règlement du trail. (Case à cocher obligatoirement)
Signature
(Aucune inscription ne sera prise en compte sans le règlement et le certificat médical pour les non licenciés FFA et FFTRI sur
les courses)
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