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Autorisation parentale

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Stage vacances d’hiver
Du 15 au 19 février 2016
R.S.TOMBLAINE
Autorisation parentale
Je soussigné(e) Nom :…………………………………………
Prénom ……………………………………………..
Autorise mon fils-ma fille : Nom:…………………………………………………………………………
Prénom ……………………………………………………………………..
à participer au stage qui se déroulera du 15/02 au 19/02/2016 à Tomblaine
J’autorise la présence de celui-ci sur des documents pédagogiques qui seront produits lors du
stage (photos ou films réalisés lors des entraînements et qui ne seront pas utilisés à des fins
commerciales).
J'autorise les responsables à prendre toutes les mesures nécessaires en cas d'accident
N° de sécurité sociale :…………………………………………………………………………
Nom et N° de mutuelle:…………………………………………………………………………
Personne à prévenir en cas d'urgence:
Nom:………………………………………………………….
Prénom:……………………………………………………………..
Qualité:……………………………………. Tel. Travail:…………………………………… Tel. Domicile:……………………………….
Ou à défaut:
Nom:…………………………………………………………………………………………… Prénom:………………………………………………
Qualité:……………………………… Tel. Travail:…………………………………….……Tel. Domicile:………………………………..
A…………………………………………… Le:………………………………..
Signature:
A retourner à l’adresse du Club, ou à remettre à l’entraîneur, accompagnée du règlement
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