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Bulletin d`adhésion 2016 - Club Alfa Romeo de France

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Cadres réservés
Club ALFA ROMEO de France
N° Adhérent
Secrétaire: Dominique DELMOTTE
19, allée Ferdinand Buisson - 77410 CLAYE-SOUILLY
info@clubalfafrance.com - www.clubalfafrance.com
Numero enregistrement 2016
Demande d'Adhésion
2016
ADHERENT
Cotisation: 75 €uros
Juniors moins de 30 ans : 40 €uros
Nom
Prénom
Adr 1
Adr 2
Chèque à l'ordre de
Club Alfa Romeo de France
CP Ville
Espèces (interdit par courrier)
Tel. Mob
Pour être acceptée, cette demande
Tel. Dom
doit être correctement remplie, datée, signée,
@
e-mail
accompagnée de son règlement
et adressée à: Club ALFA ROMEO de France
Né(e) le
6, avenue de Sévigné - 93600 AULNAY S/S BOIS
Sit. fam.
Date et signature
Profession
PARC ALFA ROMEO
1
Modèle
Couleur - d'origine
Version
Intérieur - Matière
Type Châssis
Intérieur - Couleur
N° de série
Etat actuel *
Immatriculation
Observations
Oui
A
B
C
D
Non
E
F
Mise en circul
Année achat
Km actuel
2
Modèle
Couleur - d'origine
Version
Intérieur - Matière
Type Châssis
Intérieur - Couleur
N° de série
Etat actuel *
Immatriculation
Observations
Oui
A
B
C
D
Non
E
F
Mise en circul
Année achat
Km actuel
3
Modèle
Couleur - d'origine
Version
Intérieur - Matière
Type Châssis
N° de série
Intérieur - Couleur
Etat actuel *
Immatriculation
Observations
Oui
A
B
C
D
Mise en circul
Année achat
Km actuel
* Etat actuel: A:= état impeccable - B = très bon état - C = Etat correct
D = A restaurer en partie - E = A restaurer entièrement - F = Epave
Enregistrement des véhicules: les informations concernant le "Modèle", la "Version" et le "Type châssis" sont essentielles pour enregistrer correctement vos autos
dans la base de données du Club. Merci de prendre celles-ci sur vos certificats d'immatriculation
Déclaration CNIL: le fichier "Adhérents du CARF a été déclaré à la Commission Nationale Informatique et Liberté (Agrément 840154)
Non
E
F
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