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Bulletin d`adhésion 2016

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ADRESSE POSTALE :
LEMONNIER Julien-Pierre
Rue des 18 Chênes
76740 AUTIGNY
TEL. : 02.35.57.28.20
PORT. : 06.18.41.73.68
ADRESSE E-MAIL : t-bag@team-luneray-karting.fr
SITE: www.team-luneray-karting.com
BULLETIN D’ADHESION 2016
N°__________
NOM : ______________________________________________________________________________
PRENOM : __________________________________________________________________________
ADRESSE POSTALE : _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
CODE POSTAL : ______________
VILLE : _____________________________________________________
NUMERO DE TELEPHONE : _________________________
PORTABLE : _________________________
ADRESSE MAIL : _____________________________________________________________________
DATE DE NAISSANCE : ________________________________
PAIEMENT 2016 :
PACK TOUT INCLUS (CHALLENGE 2016 + 4H DU MANS + 24H CIRCUIT EUROPE) :
PACK TLK CHALLENGE 2016 :
ADHESION SEULE :
790 € + ADHESION à 50 € (ou 30 € si participation au repas 2015)
620 € + ADHESION à 50 € (ou 30 € si participation au repas 2015)
50 € (ou 30 € si participation au repas 2015)
 CHEQUE – NOMBRE DE CHEQUES______
 ESPECES
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