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club nautique du puy ste reparade - Club nautique du Puy Sainte

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CLUB NAUTIQUE DU PUY STE REPARADE
TEL : 04.42.50.06.12.
STAGE DE NATATION HIVER 2016
Puy Ste Réparade
DU 8 AU 12 Février
9h-10h
10h-11h
11h-12h


Débutant 
Débutant 
Débutant 

Perfectionnement Participation
Perfectionnement  
55 € 
Perfectionnement 
la semaine
BULLETIN D’INSCRIPTION
NOM :
……………………
PRENOM : …………………………
Date de naissance : ……………………………………………
ADRESSE :…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
TEL DOMICILE : ……………………..
TEL PORTABLE : ………………….
Antécédent médicaux : (épileptique, asthme, etc.) ……………………………………….
Règlement :
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné,………………………………………….
Nom – prénom
Demeurant à…………………………………………..
Père – Mère – Tuteur
détenteur de l’autorité parentale
De l’enfant…………………………………………….
Nom – prénom
J’autorise les accompagnateurs à faire procéder à toutes formes de soins médicaux qui pourraient
être nécessaires afin de sauvegarder son état de santé.
Fait à …………………….. Le ………….
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
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