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Bulletin inscription - Médiathèque départementale des Deux

IntégréTéléchargement
Bulletin d’inscription
individuel
à photocopier et à faire valider par votre
collectivité de tutelle pour votre confirmation
d’inscription
BIBLIOTHÈQUE DE : .........................................................................................................................................
Téléphone : .............................................................................................................................................................
Email : ......................................................................................................................................................................
NOM ET PRÉNOM DU STAGIAIRE : ..........................................................................................................
Téléphone : .............................................................................................................................................................
Email : ......................................................................................................................................................................
Autorise la BDDS à utiliser cette adresse mail à des fins d’information :
oui
non
Statut : Bénévole
Salarié(e)
Autre
Souhaite s'inscrire à : ..................................................................................................................................
Qui se déroulera le (du) : .................................................................................................................................
sollicite une intervention technique « à la carte » : ...........................................................................
Motivations du stagiaire : ...................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
non
Souhaite un repas en commun (à la charge du stagiaire) : oui
Accepte d'être photographié(e) - filmé(e) : oui
non
et autorise la BDDS à fixer, reproduire et communiquer au public les photographies prises
dans le cadre de la présente.
Signature du candidat
Signature du responsable et cachet de la
collectivité (obligatoires)
26 Formation - Bibliothèque départementale des Deux-Sèvres
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