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BULLETIN D`ADHESION 2016 - ucd | union des citoyens democrates

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BULLETIN D’ADHESION 2016
NOM …………………………………………………………………………… PRENOM ………………………………………………………
DATE DE NAISSANCE ……………………………………………………………………………………………………………………………
ADRESSE ………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
CODE POSTAL ……………………………… VILLE …………………………………………………………………………………………….
TEL FIXE ……………………………………………………………… TEL MOBILE …………………………………………………………..
COURRIEL …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
MOYEN DE PAIEMENT :  CHEQUE BANCAIRE 20€  CARTE BANCAIRE 20€ (paypal@u-c-d.org)
 J'ai bien noté que l'adhésion à 20€ par Internet ne donne pas droit à une déduction fiscale.
 Je certifie sur l’honneur être une personne physique et conformément à la loi N°95-65 du 19
janvier 1995 relative au financement de la vie politique, le règlement de ma cotisation ne provient
pas d'une personne morale (Société, association, société civile...) mais de mon compte bancaire
personnel.
 Je certifie adhérer à l’Union des Citoyens Démocrates pour la première fois.
Les informations enregistrées sont réservées à l'usage exclusif de l’UCD.
UCD – SERVICE ADHESION – 3 RUE TROYON – 75017 PARIS
ADHESION@U-C-D.ORG - WWW.U-C-D.ORG
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