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Bulletin d`Inscription individuelle

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12ème Crapahute des Bas Champs
Du Herlies Rando Run (H2R)
dimanche 7 février 2016 - Herlies
1
Courir et Marcher
au profit des Dunes d'Espoir
www.dunespoir.com
www.herliesrandorun.fr
NOM : ____________________________ Prénom :___________________________
Année de naissance : _________
Sexe : M 
F
Code postal : ___________ Ville : _______________________________________
Club : ______________________________________________________________
Je m’inscris (participation 3.50 €) à :
 Rando Raid
 Rando Balade
 Trail Crapahute
11 kms de marche, départ 9h30
5 kms de marche, départ 10h15
11 kms de course, départ 10h15
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement avant le départ.
Mon inscription vaut déclaration de bonne santé
je signe
le:
/
/
Si je veux être contacté, voici mon  : _______________________@________. ______
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