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Adhésion Élève

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BULLETIN
ADHESION
2016
ELEVE
(à remplir impérativement en lettres capitales avec accents)
Nom:.......................................... Prénom:..........................................
Adresse:..................................................................................................................
Code Postal:.......................................... Ville:..........................................
Téléphone.......................................... Courriel:…………………………..
:
Adhésion Individuelle (10€)
Adhésion Familiale (15€)
Personnes concernées par l’adhésion familiale:
Nom
Signature:
Prénom
Date de Naissance
Signature du Professeur:
Secrétariat EMA 51 bis rue de la Chaussée 25300 Doubs
ema.music@laposte.net Tel: 06 95 85 00 68
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