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les services municipaux à utiliser les photos où figure mon enfant.
Nom et prénom de l’enfant :
Les pièces à fournir • Photocopie assurance - extra scolaire 2016/2017.
• Photocopie des vaccins.
• La décision de justice en cas de divorce, de séparation ou d’autorité parentale exclusive.
Uniquement : Pour les enfants non scolarisés sur la ville :
• l’avis d’imposition 2015 sur les revenus 2014 (copie recto-verso).
• copie du dernier talon des allocations familiales.
Je soussigné(e)
, responsable légal de l’enfant, déclare exacts les
renseignements portés sur cette fiche et autorise le directeur de l’ACM, le cas échéant, à prendre toutes
les mesures, traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale, rendues nécessaires par l’état de
l’enfant.
Ce dossier dûment rempli est obligatoire pour inscrire votre enfant, à l’ACM.
Sans ce dossier, à retourner à l’ACM (maternel ou élémentaire), l’inscription de votre enfant ne pourra pas
être prise en compte.
Je soussigné : mère
père
tuteur de l’enfant
certifie l’exactitude des renseignements mentionnés dans ce dossier (1).
La famille
• Renseignements concernant l’enfant :
Nom : Prénom :
Née le : Sexe :
F
Adresse :
N° de sécurité sociale :
• Renseignements concernant la mère :
Nom : Prénom :
Née le :
Adresse (si différente de celle de l’enfant) :
Nom et adresse de l’employeur :
Tél. travail : Portable :
Tél. domicile :
Fait à Wissous, le
Mail :
Signature
• Renseignements concernant le père :
@
Nom : (1) L’usager qui se rend coupable de fraude par fausse déclaration ou falsification de documents administratifs voire de
manoeuvres destinées à lui procurer un droit ou un avantage usurpé, est passible de sanctions pénales.
M
Prénom :
Née le :
Adresse (si différente de celle de l’enfant) :
Nom et adresse de l’employeur :
Tél. travail : Portable :
Mail :
Elémentaire LF -..................................................
2016/2017
Je n’autorise pas
Elémentaire VB - .............................................
J’autorise
(accueils périscolaires, mercredis et vacances scolaires)
Maternelle LF - ...................................................
Dans le cadre des activités de l’école ou de l’acm, des photos ou des films peuvent être réalisés.
Ces documents peuvent être utilisés pour le site Internet de la ville (www.mairie-wissous.fr), pour le journal
municipal (la Gazette de Wissous) ou tout autre document de communication de la Ville.
Maternelle VB - ............................................... Photos
Inscriptions
Accueil Collectif de mineurs
Tél. domicile :
@
www.mairie-wissous.fr
Infos : Accueil Collectif de Mineurs - 01 69 20 96 27
Cadre réservé à
l’administration
Inscription
Urgences
Pour les enfants maternelles, accueil dans le parc Arthur Clark (24, rue du Général de Gressot).
Pour les enfants des classes élémentaires, accueil à l’espace Antoine de Saint-Exupéry (1, place Iametti).
• Pour les vacances scolaires, une fiche d’inscription est distribuée un mois avant le début des vacances.
• Pour le périscolaire (soir/post-étude), une fiche d’inscription est distribuée en début d’année scolaire pour
l’année 2016/2017
• Pour les mercredis, une fiche d’inscription est distribuée entre chaque période de vacances scolaires.
Fiches d’inscription disponible sur le site de la VIlle, à ramener à l’accueil de loisirs.
• - 1 - Personne à prévenir en cas d’urgence (autre que les parents)
Renseignements médicaux
Lien avec l’enfant :
Adresse :
Code postal : Ville :
Tél. domicile : Portable :
Tél. travail : Poste :
Nom et prénom : Angine : Coqueluche : Scarlatine : Varicelle : oui oui oui oui non non non
non
Rubéole : Otite :
Rougeole :
Oreillons :
oui oui
oui
oui non
non
non
non
(une allergie constatée par un allergologue. Dans ce cas, joindre le certificat médical attestant de l’allergie).
Votre enfant est-il allergique : oui Si oui, quel type d’allergie ?
Asthme
Médicamenteuse. Laquelle :
Autres :
Prend-il des médicaments : Si oui, lesquels :
oui
à appeler en cas d’urgence
Lien avec l’enfant :
Adresse :
Code postal : Ville :
Tél. domicile : Portable :
Tél. travail : Poste :
Autorisations de sortie
non
J’autorise mon enfant :
. À sortir seul de l’ACM à heures
. À sortir accompagné de : M., Mme, Mlle :
non
M., Mme, Mlle :
M., Mme, Mlle :
Projet d’accueil individualisé : ! Document à demander à l’école
oui non
Médecin traitant de l‘enfant
Nom : à appeler en cas d’urgence
• - 2 - Personne à prévenir en cas d’urgences (autre que les parents)
• Maladies
• Allergies
Nom et prénom : Prénom :
Adresse :
Code Postal : Ville :
Tél. : Portable :
Tous les mercredis de l’année scolaire
Pendant les vacances scolaires
Accueil periscolaires
Mon enfant participe aux activités associatives ou communales de la ville de Wissous pendant le temps de
fonctionnement de l’ACM.
Activité
Lieu
Heure du départ
Heure de retour
1
2
Le trajet et la prise en charge sont sous la responsabilité de la personne accompagnant l’enfant.
M., Mme ou Mlle : M., Mme ou Mlle :
M., Mme ou Mlle :
Cette autorisation est valable pour tous les mercredis (hors vacances scolaires) de l’année scolaire de
septembre 2016 à août 2017.
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