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Bulletin d`inscription en PDF

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9es Assises Françaises
de Sexologie et de Santé Sexuelle
Du 7 au 10 avril 2016 - Centre des Congrès - Reims
bulletin d’inscription participant
à renvoyer dès que possible à :
Cadre réservé à l’organisateur
Alpha Visa Congrès / Assises Sexologie 2016
624, rue des Grèzes - 34070 Montpellier - France
Tél : +33 (0)4 67 03 03 00 - Fax : +33 (0)4 67 45 57 97
info@assises-sexologie.com - www.assises-sexologie.com
Date réception du dossier :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° du dossier : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................................
Nous vous invitons à télécharger et enregistrer ce document sur votre ordinateur avant de le remplir
et de nous le renvoyer par email ou par fax dès que possible.
Possibilité d’inscription et de paiement en ligne : www.assises-sexologie.com/2016/inscription.php
1 Adresse pour correspondance et liste des participants
M.
Mme
Pr
Dr
Prénom ........................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fonction ....................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Service .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Société / Institution ........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . ...................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
........... ........................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal . . ................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél .. ..... ........................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mobile* . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail à publier ............. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
* Votre numéro de mobile n’apparaîtra pas dans la liste des participants
2 Profil
Merci de cocher la/les case(s) correspondant à votre activité professionnelle :
1441
Médecin
1443
Autre professionnel de santé
1445
Libérale
1447
Salarié exclusif
1448
Mixte
1449
Autre
Activité principale (un seul choix possible) :
1451
1455
1457
1459
Andrologue
Conseiller conjugual
Endocrinologue
étudiant DIU
1461
1463
1465
1467
Infirmière
Interne
Gynécologue
Gynécologue obstétricien
1469
1473
1477
1479
Kinésithérapeute
Médecin généraliste
Praticien hospitalier
Psychiatre
1483
1487
1489
1495
Psychologue
1491
Urologue
Sage-femme
1493
Médecin
sexologue
Sexologue
Autre .....................................
3 Inscription­ pour la session d’enseignement du DIU de Sexologie
du jeudi 7 avril 2016 de 14h à 18h30
À remplir uniquement par les personnes qui ne parti­ci­pent pas aux 3 autres journées des 9es Assises de Sexologie 2016.
Étudiants DIU : 051
Gratuit
Nom de la Faculté d’inscription au DIU ......................................................................... .
4 Droits d’inscriptions
L­ e programme détaillé des Assises ainsi que le descriptif des contenus des Ateliers et DPC sont disponibles sur le site internet :
www.assises-sexologie.com
1 Inscriptions aux 9
es
Assises de Sexologie du jeudi 7 au dimanche 10 avril 2016
Merci de préciser à quelle(s) société(s) savante(s) vous appartenez :
1601
AIUS
1603
SFSC
1604
ASCLIF
1605
Autres .. ..............................................................................................
Paiement avant le 28/02/2016
Paiement après le 28/02/2016
Membre (AIUS - SFSC - ASCLIF)
001
295 € 002
350 €
Non membre (AIUS - SFSC - ASCLIF) 003
360 € 004
410 €
Étudiant / Interne
005
245 € 006
275 €
Non médecin
007
250 € 008
280 €
Formation continue(1)
009
465 € 010
590 €
AIUS Formation continue n° 91 34 07673 34 / SFSC Formation continue n° 11 75 35635 75
Les droits d’inscription comprennent :
• l’accès aux conférences du jeudi 7 avril 14h au dimanche 10 avril 13h,
• les documents des Assises : livre des résumés, liste des participants, liste des exposants,
• les 5 pauses café,
• les déjeuners des vendredi 8 et samedi 9 avril 2016,
• l’accès à l’exposition.
2 Inscription aux ateliers du jeudi 7 avril 2016 de 9h30 à 12h30
Ateliers Assises* - Droits d’inscription : 60 €
1001
Je souhaite participer à un atelier des Assises
Choix 1 N° : ....... ou à défaut choix 2 N° : .......
1011
1021
1031
1041
1051
°1 - Sexualité, handicap et institutions :
n
comment accompagner la sexualité dans les
établissements sanitaires et sociaux
°2 - Rédiger efficacement votre mémoire :
n
méthodes & outils
°3 - Quelles différences cliniques entre santé
n
sexuelle et sexologie ?
°4 - Évaluation de la fonction sexuelle en
n
Sexocorporel
°5 - Agressivité, violence et désir sexuel, le rôle
n
du thérapeute
OU
Ateliers DPC* - Pas de droit d’inscription pour les médecins
ayant validé leur inscription sur www.mondpc.fr : atelier rémunéré.
Possibilté de participation en effectif réduit pour les non médecins
pour 60 € à régler sur place aux associations organisatrices.
1002
Je souhaite participer à un atelier DPC
Choix N° : .......
DPC AIUS : organisme DPC agréé 1293
1061 n°6 - Les troubles du désir féminin - Dépistage, prévention et
prise en charge coordonnée (N° OGDPC : 12931500021, Session 2)
1071 n°7 - Les comportements sexuels à risque à l’adolescence : rôle
des Professionnels de santé (N° OGDPC : 12931500024, Session 1)
1081 n°8 - Améliorer la gestion des troubles sexuels après cancer par
une prise en charge intégrée au parcours personnalisé de soins
(N° OGDPC : 12931500022, Session 1)
DPC SFSC : organisme DPC agréé 1392
1091 n°9 - Amélioration de la prise en compte de la sexualité dans
la consultation médicale (Réf. Prog. 13921500009)
1101 n°10 - Prostatectomie et troubles de la sexulalité
(Réf. Prog. 13921500010)
1111
n°11 - Incontinence urinaire : diagnostic et prise en charge
(Réf. Prog. 13921500011)
* Merci de consulter la fiche atelier de votre choix sur le site des Assises : www.assises-sexologie.com
L’inscription préalable à un atelier DPC sur ce bulletin est obligatoire le nombre de places étant limitées. Les inscriptions doivent être clôturées avant le début
du congrès pour que vous ayez reçu et renvoyé toutes les instructions et documents nécessaires aux secrétariats des associations organisatrices (AIUS SFSC). Celles-ci vous contacteront directement une fois avoir reçu vos coordonnées par le biais du secrétariat des Assises.
Pour tout renseignement complémentaire concernant ces ateliers vous pouvez contacter directement : AIUS : secretariat@aius.fr - SFSC : s.sfscsexo@gmail.com
Annulation - La substitution par une autre personne est admise sans pénalité si Alpha Visa Congrès / Assises Sexologie 2016 en a été informé par écrit avant le congrès. Toute
annulation doit être effectuée par écrit à Alpha Visa Congrès. Avant le 29/02/2016, 40 € de frais administratifs sont retenus - après le 29/02/2016, pas de remboursement possible.
Paiement - Toute demande d’inscription doit être accompagnée du paiement des frais d’inscription (voir page 4).
(1)
D
roits d’inscription dans le cas d’une prise en charge par la formation continue. Merci de nous contacter.
3 Inscription aux sessionS 5 à 7 du vendredi 8 avril 2016 de 17h à 19h
1201
Je souhaite participer à une session parallèle du vendredi 8 avril 2016
Choix N° : . . . . . . .
n°1 - Observatoire SFSC : comportements sexuels de type addictifs ou apparentés en consultation de sexologie
n°2 - Le couple conflictuel, prise en charge
1231 n°3 - La prise en charge sexologique des patients homosexuels a t’elle une spécificité ?
1241 n°4 - Le conseil conjugal en pratique sexologique
1251 n°5 - Le minimum à savoir en chirurgie génitale : apport de fiche d’information AIUS
1211
1221
4 Inscription gratuite à la Pièce de théâtre du vendredi 8 avril 2016 de 19h15 à 20h30
“Je suis sexologue mais je me soigne” - Pièce de théâtre de et par François Parpaix - Mise en scène par Bruno Chapelle.
L’inscription à la pièce de théâtre est gratuite mais nécessaire car le nombre de place est limité.
3085
Je souhaite participer à la pièce de théâtre
3089
Je ne souhaite pas participer à la pièce de théâtre
5 Inscription restauration
Vendredi 8 avril 2016
13h15 : Déjeuner
5081
Participera (inclus)
5083
Ne participera pas
Samedi 9 avril 2016
13h00 : Déjeuner
5091
Participera (inclus)
5093
Ne participera pas
6 Réservation hôtelière
Les prix mentionnés ci-dessous s’entendent par chambre, par nuit et incluent : le petit déjeuner continental, les services hôtel et les taxes
(taxe de séjour et TVA). Compte tenu des conditions imposées par les hôtels, nous vous invitons vivement à réserver votre hébergement dès
que possible et avant le 29 février 2016. Passée cette date, nous ne pourrons satisfaire votre demande qu’en fonction des disponibilités.
Holiday Inn Reims Centre****
Hôtel entièrement rénové en 2013, situé en centre ville à proximité de la place Drouet d’Erlon, à 700 m de la gare et à 300 m du Centre
des Congrès. Chambres récemment rénovées avec accès Wi-Fi gratuit, TV satellite, mini-bar et sèche-cheveux. Restaurant avec vue
panoramique ouvert de 19h à 22h et bar ouvert de 16h à 24h. Parking privé fermé et couvert : 12 € / nuit.
2011 Single : 154 € 2012 Double / Twin : 161 €
Grand Hôtel Continental***
Situé en centre ville sur la place Drouet d’Erlon, à 250 m de la gare et à 650 m du Centre des Congrès. Chambres avec accès Wi-Fi
gratuit, TV (Canal+ et Canalsatellite) et sèche-cheveux. Parking public couvert “Erlon” : 19 € / 48h.
2031 Single : 115,80 € 2032 Double / Twin : 131,60 €
Quality Hôtel Reims Europe**
Situé en centre ville, à proximité de la place Drouet d’Erlon, à 600 m de la gare et à 400 m du Centre des Congrès. Chambres avec
accès Wi-Fi gratuit, TV satellite et sèche-cheveux. Parking privé fermé : 12 € / nuit.
2041 Single : 76,80 €
2042 Double / Twin : 96,60 €
Vous pouvez consulter le plan de situation des hôtels sur le site www.assises-sexologie.com dans le menu “Informations”.
Je souhaite réserver (1) :
Une chambre single pour une personne
Une chambre double (à grand lit) pour deux personnes
Une chambre twin (à deux lits) pour deux personnes
Dans l’hôtel suivant (merci d’indiquer le nom des hôtels par ordre de préférence) :
Date d’arrivée ........... / ........... / 2016 (au soir)
Date de départ ........... / ........... / 2016 (au matin)
Nombre total de nuits ...........
Si vous souhaitez partager la chambre avec un autre
participants, veuillez indiquer ses :
Prix par nuit TTC
Prénom ..........................................................................
1er choix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . = . . . . . . . . . . . ......... €
2e choix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . = . . . . . . . . . . .......... €
3e choix . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . = . . . . . . . . . . .......... €
Nom ..............................................................................
Nous respecterons vos préférences dans la mesure du
possible en fonction des disponibilités.
Modification / Annulation - Avant le 29/02/2016, un montant de 10 € sera retenu. Entre le 29/02/2016 et le 14/03/2016, l’équivalent d’une nuit sera retenu. Après le
14/03/2016, pas de remboursement possible.
Paiement - Toute demande de réservation hôtelière doit être accompagnée du paiement total des nuits d’hôtel du 1er choix.
7 Règlements
Le bulletin d’inscription doit être renvoyé avec les paiements suivants :
• 1. Droits d’inscription aux Assises
• 2. Droits d’inscription Atelier
• 3. Réservation hôtelière (totalité des nuités)
......................
• TOTAL
......................
€ TTC
...................... € TTC
...................... € TTC
€ TTC
Paiement par :
Chèque bancaire (en euros payable en France) à l’ordre de : Alpha Visa Congrès / Assises Sexologie 2016
Carte bancaire (CB, Visa Card, Master Card). Un lien vers un formulaire de paiement sécurisé vous sera envoyé par e-mail.
V
irement bancaire (tous les frais bancaires sont à la charge de l’expéditeur) avec la référence :
Alpha Visa Congrès / Assises Sexologie 2016
Code IBAN : FR76 1350 6100 0062 1508 6300 032 - Code BIC : AGRIFRPP835
Bon de commande (accepté uniquement pour les organismes ou institutions français).
Merci d’envoyer le bon de commande par fax
au +33 (0)4 67 45 57 97 ou par e-mail à info@assises-sexologie.com
Signature
Pour tout type de paiement, merci d’indiquer le nom du congrès (Assises Sexologie 2016)
et les nom et prénom du participant.
En cas de difficultés, merci de contacter Alpha Visa Congrès / Assises Sexologie 2016.
à ……………………………………………………, le ………… /………… /…………
8 Adresse de facturation (si différente de l’adresse pour correspondance)
Service . . ......................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Société / Institution .......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse . . . ....................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code postal . . ................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ville . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de TVA intracommunautaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail ..... ....................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9 Transports
Mode de transport utilisé pour vous rendre au congrès (1) :
4001
4011
train
4012
avion
4013
voiture
Je désire recevoir un fichet de réduction SNCF (valable uniquement sur un aller-retour en France métropolitaine)
Vous pouvez également bénéficier d’une réduction Air France pour venir au congrès :
Evénement : 9 es Assises Francaises de Sexologie et de Santé Sexuelle - Code Identifiant : 26426AF
Valable pour transport du 02/04/16 au 15/04/16 - Lieu de l’événement : Reims, France
Réductions sur une très large gamme de tarifs publics sur l’ensemble des vols Air France et KLM du monde, pouvant aller jusqu’à -47% sur les lignes de France métropolitaine (Corse incluse)**.
Connectez-vous sur le lien Internet de l’événement ou sur www.airfranceklm-globalmeetings.com pour : obtenir les tarifs préférentiels consentis*, effectuer votre réservation, faire émettre votre billet
électronique** et choisir votre siège à bord*.
Si vous réservez via le site AIR FRANCE & KLM Global Meetings, un justificatif sera joint à votre billet électronique.
Si vous préférez traiter votre réservation et achat de billet par l’intermédiaire d’un point de vente AIR FRANCE KLM, ou par une agence de voyage habilitée, vous devez garder ce document pour justifier l’application
des tarifs préférentiels. Veuillez à être en possession de l’un ou l’autre des justificatifs selon votre mode de réservation car il peut vous être demandé à tout moment de votre voyage.
* soumis à conditions - ** non disponible dans certains pays
J’autorise Alpha Visa Congrès / Assises Sexologie 2016 à reproduire et utiliser les informations contenues dans ce bulletin d’inscription. Pour obtenir des renseignements
sur les droits d’accès et de modification des informations vous concernant, veuillez écrire à info@assises-sexologie.com.
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