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APPLICATION FOR MEMBERSHIP BOARD OF DIRECTORS NEO

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APPLICATION FOR MEMBERSHIP
BOARD OF DIRECTORS
NEO Kids Foundation / Fondation Enfants NEO
NAME:
ADDRESS:
PHONE (Home):
(Office):
FAX:
E-MAIL:
LANGUAGES SPOKEN:
qEnglish
qFrench
qOther
OCCUPATION/ TITLE:
BOARD INTEREST Please outline the reasons for your interest in serving on the Board.
SKILLS AND EXPERTISE Please identify your specific skills and expertise that you believe will contribute to the
Board.
PREVIOUS GOVERNANCE EXPERIENCE Please identify previous Board governance experience.
REFERENCES Please supply name, address and telephone number.
1.
2.
3.
CRIMINAL REFERENCE CHECK Have you ever been convicted of a criminal offence for which you have not
received a pardon?
No__________
Yes__________ (If yes, please provide details)
SUBMISSION OF APPLICATION Please submit this application and a résumé to:
NEO Kids Foundation
C/o Patricia Mills, NEO Kids Foundation President
41 Ramsey Lake Road Sudbury ON P3E 5J1
Phone: 705-523-7114 ext. 1234
E-mail: neokidsfoundation@hsnsudbury.ca
Formulaire de demande pour siéger au
Conseil d’administration
NEO Kids Foundation/Fondation Enfants NEO
NOM :
ADRESSE :
TÉLÉPHONE (domicile) :
(travail) :
FAX :
COURRIEL :
LANGUE(S) PARLÉE(S) :
qFrançais
qAnglais
qAutre(s)
PROFESSION/TITRE :
INTÉRÊT À SIÉGER AU CONSEIL –Veuillez indiquer pourquoi vous désirez y siéger.
COMPÉTENCES ET CONNAISSANCES SPÉCIALISÉES – Veuillez indiquer vos compétences et connaissances
spécialisées particulières dont vous pourrez faire profiter le Conseil.
ANTÉCÉDENTS EN MATIÈRE DE GOUVERNANCE – Veuillez décrire l’expérience que vous avez acquise en
matière de gouvernance au sein d’un conseil.
RÉFÉRENCES – Veuillez indiquer les noms, les adresses et les numéros de téléphone de ces personnes.
1.
2.
3.
VÉRIFICATION DU CASIER JUDICIAIRE – Avez-vous déjà été reconnu coupable d’une infraction criminelle pour
laquelle on ne vous a pas accordé une réhabilitation?
Non__________
Oui__________ (si oui, veuillez préciser.)
PRÉSENTATION DES DEMANDES – Veuillez faire parvenir votre demande accompagnée d’un curriculum vitae à
la personne suivante :
Fondation Enfants NEO
a/s de Patricia Mills, Présidente
41, chemin Ramsey Lake, Sudbury (Ontario) P3E 5J1
Phone: 705-523-7114 ext. 1234
Courriel : neokidsfoundation@hsnsudbury.ca
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