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10EME COUPE DE FRANCE DES CIRCUITS

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COUPE DE FRANCE DES CIRCUITS 2016
ENGAGEMENT A L’EPREUVE DE NOGARO
Groupe / Classe
Samedi 27 Février 2016
Dimanche 28 Février 2016
Attribution des N° de Course
N/FN de 1 à 50
GT/F2000... de 51 à 99
A/FA de 51 à 99
Monoplaces de 1 à 99
C3/CM/CN de 1 à 50
N° Transpondeur
Chronelec
N° souhaité
N° AFFECTE
N° Passeport
Technique
La demande d’engagement doit être impérativement accompagnée des frais de participation s’élevant
à 250 € ou 2x150 € (si voiture en double monte) à l’ordre de l’A.S.A.A.B.
Chèque N° : ……………………………………………..
Clôture des engagements le lundi 22 Février 2016 à minuit.
Aucun engagement ne sera pris en compte sans règlement.
A adresser à :
ASA ARMAGNAC BIGORRE
Circuit Paul Armagnac - BP 24 - 32110 NOGARO
Fax : 05 62 69 05 44
CONDUCTEUR
Nom - Prénom : …………………………………………………………………………………………Nationalité : ……………….……………
Adresse complète : …………………………………………………………………………………………………………………………………….…..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
N° téléphone : ……………………….………….………... N° Fax : …….……..…………………… Gpe sanguin : ………….……
E mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................
Licence Pilote N° :………………………………….…Type :………………………………… Code ASA : …………………………….
CONCURRENT
Nom – Prénom (si différent du Conducteur) :…………………………………………………..
Licence Concurrent N° :…………………… Code ASA : …………………………….
VEHICULE
Groupe :………………………………………………..…Classe :………………………………….Cylindrée :…………………………………
Marque : …………………………………………….……Type :……………………………………..Modèle :…………………………………….
Année de construction :………………………………..
En 2016, toute voiture NON CONFORME en terme de bruit sera systématiquement REFUSEE
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des déclarations ci-dessus et m’engage à respecter le règlement de l’épreuve.
Fait à :
Le :
RESERVE A L’ORGANISATION
ESPECES / CHEQUE N° ……………….…………
Bq :……………… …………
Signature :
Visa administratif
Visa technique
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