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Brochure Sante Et Sport Smerep Prorata 2016

IntégréTéléchargement
Mutuelle SMEREP “Santé et Sport”
Offre 2015-2016
Prorata 9, 6 et 3 mois
Essentiel pou
le sport devie
r votre santé,
nt complic
tuelle à prix
e de votre mu
étudiant.
Bouger avec votre mutuelle ét
udiante SMEREP et Aquaboul
evard
L’abonnement au Parc Aquaboul
evard est inclus dans votre mutue
lle SMEREP “Santé et Sport”.
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Carte Balein
ine incluse
12 € /
mois
PARC AQUATIQUE
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Mutuelle SMEREP “ Santé et Sport ”
Conjuguez santé et sport en bénéficiant d’un abonnement au Parc Aquatique de l’Aquaboulevard
inclus dans votre mutuelle SMEREP “ Santé et Sport ”.
12 € /
mois
Votre mutuelle SMEREP “ Santé et Sport ” comprend :
té
● San
● La couverture de l’essentiel de vos frais de santé :
Vos soins chez le médecin généraliste, le médecin spécialiste et les analyses médicales.
Vos soins en cas d’hospitalisation.
rt
● Spo
● La Carte Baleine Semaine : accès GRATUIT du lundi au vendredi
à la partie publique du Parc Aquatique de l’Aquaboulevard du lendemain du jour de votre adhésion
au 30 septembre 2016.
Vos remboursements de soins
Lors de votre 1ère demande de remboursement de soins, il faut impérativement envoyer à la SMEREP par courrier*
ou déposer en accueil SMEREP les documents suivants :
l’original de votre relevé d’identité bancaire,
votre déclaration de médecin traitant,
votre justificatif d’affiliation délivré par votre établissement,
une copie de votre ancienne attestation Sécurité sociale ou celle de votre ouvreur de droits (parent, tuteur...).
*À l’adresse suivante : SMEREP - 16, Boulevard du Général Leclerc - 92115 CLICHY CEDEX
Vous serez ensuite remboursé directement sur votre compte bancaire.
My SMEREP
PACK SMEREP
@
Votre espace personnel et gratuit My SMEREP,
@ accessible sur smerep.fr 7J/7 et 24H/24
Inclus dans la mutuelle SMEREP “ Santé et Sport ”.
Il comprend :
Des ASSURANCES :
Responsabilité civile (elle est exigée par les établissements
d’enseignement supérieur lors de l’inscription et elle est
obligatoire en cas notamment de stage en entreprise),
Responsabilité civile médicale si vous faites des études
médicales ou paramédicales,
Individuelle accident,
Assistance voyages / déplacements / rapatriement.
Alerte email et suivi de vos remboursements de soins.
Téléchargement de votre ATTESTATION de Droits à la
SMEREP pour l’année en cours et de Responsabilité
Civile si vous êtes adhérent SMEREP.
Une garantie hospitalisation accidentelle.
Commande de votre Carte Européenne d’Assurance Maladie
avec téléchargement de votre certificat provisoire de
remplacement de la CEAM (valable 3 mois).
Les privilèges du Club SMEREP : bons plans sorties,
invitations, cadeaux...
Changement de coordonnées (adresse postale, téléphone
et bancaires).
Pour plus d’informations, appelez le 01 56 54 36 34 du lundi au samedi de 9h à 18h (17h le samedi)
ou contactez-nous sur smerep.fr, rubrique “Nous contacter”
CENTRE MÉDICAL ET DENTAIRE “ÉTUDES ET SANTÉ ”
Consultations sans dépassement d’honoraires* et en tiers payant.
12, Rue Viala - 75015 Paris - M 6 Dupleix.
• Médecins généralistes (avec ou sans rendez-vous)
• Médecins spécialistes (sur rendez-vous) : dentiste, gynécologue, dermatologue, ophtalmologue,
psychiatre, sexologue...
Dans ce centre médical, vous pouvez déclarer votre Médecin traitant.
Tél.médical : 01 53 95 30 00 ou 01 53 95 30 01
Lundi au vendredi : 8h30 à 12h30 et 13h30 à 17h
Ouverture : Lundi au jeudi : 8h15 à 18h
Vendredi : 8h15 à 17h
Samedi : 8h30 à 12h
Tél. dentaire : 01 53 95 30 21
Lundi au vendredi : 8h30 à 12h30 et 13h30 à 17h
Ouverture : Lundi / Mercredi/Jeudi : 8h30 à 18h
Mardi : 8h30 à 19h
Vendredi : 8h30 à 17h
*Dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
2
Garantie Mutuelle SMEREP “ Santé et Sport ”
Taux
SÉCURITÉ
SOCIALE
Remboursement Sécu + Mutuelle
sur la base des tarifs de la Sécurité sociale
dans le cadre du parcours de soins (A) (B)
SMEREP*
“Santé et Sport”
12 € / mois
Taux Sécurité
sociale + Mutuelle
SOINS COURANTS
Généralistes (Médecin traitant et correspondant)
Spécialistes (Médecin traitant et correspondant)
Pharmacie 100 %
Pharmacie 65 %
Pharmacie 30 %
Analyses médicales
70 %
70 %
100 %
65 %
30 %
60 %
100 %
100 %
100 %
95 %
30 %
95 %
80 à 100 %
100 %
/
100 %
70 %
60 %
/
100 %
100 %
HOSPITALISATION
Hospitalisation médicale ou chirurgicale
Forfait journalier hospitalier 18 € / jour et 13,50 € / jour pour
la psychiatrie (dans la limite de 7 jours par année universitaire)
FORFAIT PRÉVENTION
Détartrage (2 séances / année universitaire)
Dépistage Hépatite B
Consultation prévention**
9 mois
18,75€
6 mois
12,50€
3 mois
6,25€
PACK SMEREP*
Responsabilité Civile, Responsabilité Civile Médicale,
Individuelle Accident, Hospitalisation Accidentelle,
Assistance “ Voyages, Déplacements, Rapatriement ”
/
Inclus
/
Inclus
/
Inclus
FONDS D’ENTRAIDE
Fonds d’entraide
OFFRE SPORT AQUABOULEVARD
Carte Baleine Semaine
(A) Les taux de remboursement s’appliquent sur les tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale en vigueur à la date de l’Assemblée Générale de la SMEREP du 1er avril 2015. Ils incluent
le remboursement Sécurité sociale, hors participation forfaitaire et franchise médicale, si celles-ci sont dues, et dans le cadre du parcours de soins coordonnés.
(B) Se reporter au Règlement Mutualiste SMEREP pour connaître la date d’effet des garanties, le détail des prestations leurs conditions de versement et les exclusions.
* Voir conditions prévues au Règlement Mutualiste et Notices d’informations référencés SMEREP 2015.
**Une consultation par année universitaire, entièrement prise en charge par la SMEREP. Remboursements sur présentation d’une facture acquittée portant le cachet complet et le n° d’identifiant
du professionnel de santé obligatoirement agréé.
Conditions générales
● Qui peut adhérer ? Toute personne justifiant de la qualité d’étudiant pour l’année universitaire 2015 - 2016.
● Prise d’effet des garanties : Votre mutuelle prend effet du lendemain du jour de votre adhésion, ou au plus tôt du jour officiel
.....de la rentrée dans l’établissement d’inscription (sur présentation de justificatifs), au 30 / 09 / 2016.
Encore plus loin avec la SMEREP : “ Des Assurances à prix étudiants ”
Réductions
en tant
qu’adhérent *
SMEREP
À partir de
24 € /
* Vous êtes adhérent SMEREP, si vous
avez souscrit à une mutuelle SMEREP
ou au PACK SMEREP en 2015-2016.
AN
ASSURANCE LOGEMENT :
elle est obligatoire. 10 € de
réduction supplémentaire pour
les adhérents SMEREP.
À partir de
33 € /
MOIS
ASSURANCE WORLD PASS :
elle couvre à 100% vos frais de santé à l’étranger
dans le cadre de vos études, d’un stage ou d’un
voyage. 3 €/mois de réduction supplémentaire
pour les adhérents SMEREP.
Vous pouvez souscrire à toutes nos assurances directement sur smerep.fr / rubrique :
3
ASSURANCE
AUTO ET 2 ROUES :
des réductions
tarifaires jusqu’à 30%.
LES ASSURANCES
Bulletin d’adhésion : MUTUELLE SANTÉ / SPORT PRORATA
SMEREP 2015 / 2016
Merci de remplir ce bulletin au stylo bille en lettres capitales, de le signer et de l’envoyer à :
SMEREP - Service Adhésions - 16, Boulevard du Général Leclerc - 92115 CLICHY CEDEX.
Joignez impérativement un RIB pour le remboursement de vos soins, quel que soit le mode de règlement choisi, une copie de votre
pièce d'identité et de votre carte d’étudiant. Si en cours d’année des informations vous concernant changent, merci de nous en informer.
Cadre réservé à la SMEREP
Origine
Lieu
Code opé.
Agent
Bulletin d’adhésion valable jusqu’au 30/09/2016.
Vous :

Mme

M.
Nom : ...........................................................................................................................
Nom de jeune fille : ......................................................................................................
Prénom(s) : ...................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Code postal :
Ville : .........................................................................
N° tél. : Domicile
Portable :
Vos bénéficiaires :
E-mail : ........................................................................................................................
Votre conjoint(e), concubin(e) ou partenaire Pacs (s’il/elle n’est pas étudiant(e),il/
elle peut être rattaché(e) en qualité de bénéficiaire)
Nom : ................................................................................................................................
Date de naissance :
jour
mois
Prénom : ...........................................................................................................................
année
Lieu de naissance : ............................................ Dpt :
Pays : ..........................
N° de Sécurité sociale :
Nationalité : .................................................................................................................
Vos enfants
N° d’identifiant SMEREP :
Nom(s)
Prénom(s)
...............
...............
...............
...............
.....................
.....................
.....................
.....................
N° de Sécurité sociale :
Si vous êtes rattaché à un autre centre de Sécurité sociale que le Centre 617- SMEREP,
souhaitez-vous bénéficier de la transmission automatique de vos remboursements
entre votre centre de Sécu et votre mutuelle SMEREP ?  oui  non
N’oubliez pas de nous faire parvenir une copie de votre attestation de droits en cours
de validité, ainsi que celle de votre conjoint, concubin ou partenaire Pacs s’il est votre
bénéficiaire.
Votre établissement d’études supérieures :
Nom : ...........................................................................................................................
Adresse : ......................................................................................................................
.....................................................................................................................................

non

Lieu de
naissance Dpt.
............................
............................
............................
............................
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
(même mutuelle pour vous et les enfants inscrits sur ce bulletin d’adhésion) La garantie
oui
Date de
naissance
Cochez la garantie souhaitée :
SMEREP ‘‘Santé et Sport’’

Nationalité
Pour vos bénéficiaires, n'oubliez pas de joindre une copie de leur pièce d'identité,
ainsi qu'une copie de votre livret de famille ou acte de mariage, concubinage, Pacs /
acte de naissance.
.....................................................................................................................................
Êtes-vous dans votre dernière année d’études ?
Sexe
F/M
.......
.......
.......
.......
Cadre réservé
à la SMEREP
ne sait pas
9 mois

108 €
6 mois

72 €
3 mois

36 €
Date d’effet Mutuelle :
Date d’effet PACK SMEREP :
Votre mode de paiement :

Paiement comptant :
Payez votre cotisation en remplissant l’encadré
‘‘VOTRE RÈGLEMENT’’ ci-dessous.
VOTRE RÈGLEMENT :

Espèces (uniquement en accueil SMEREP)
Signature SMEREP
BON POUR REÇU

Chèque à l’ordre de la SMEREP

Carte bancaire
Paiement par prélèvements
Parce qu’une mutuelle est un investissement important, nous vous proposons
de la payer mensuellement si vous adhérez jusqu’au 15 / 02 / 2016 inclus.
Vous payez un acompte incluant les deux premiers mois de cotisation
au moment de votre adhésion + vos frais de prélèvements bancaires de
3 €. Puis vous réglez par 7 prélèvements automatiques, le 10 de chaque mois
à partir de mars 2016. Ils peuvent être faits sur votre compte personnel ou sur
celui d’un débiteur solidaire - vos parents, par exemple.
acompte de 27 € + 7 prélèvements de 12 €
mois
mois
2 Complétez votre mandat de prélèvement Européen (SEPA) au verso.
année
année
Date :
Signature :
mois
1 Payez votre acompte en complétant l’encadré “VOTRE RÈGLEMENT”
ci-contre.
N° de la carte bancaire :
jour

Votre mutuelle SMEREP ‘‘Santé et sport’’ :
Titulaire : ...............................................................................................................
Date d’expiration :
OU
année
Prise de connaissance, validation et signature de votre bulletin d’adhésion :
Défaut de paiement : je reconnais être redevable à la SMEREP de la totalité du solde de ma cotisation. En cas d’incident du fait du titulaire du compte de domiciliation lors
de la présentation d’une échéance de prélèvement, je reconnais à la SMEREP le droit :
• De suspendre le versement de toute prestation m’étant due, jusqu’au parfait paiement, dans le respect de l’article L. 221-7 du Code de la Mutualité.
• De me verser rétroactivement les prestations une fois régularisé le paiement de ma cotisation.
La SMEREP met en œuvre un traitement, dont elle est responsable, de données à caractère personnel vous concernant à des fins de gestion de vos demandes d’adhésion, de
gestion et de suivi de la relation avec ses adhérents et de l’exécution contractuelle, notamment des prestations et leur comptabilité, de gestion des réclamations, d’animation,
de sélection et de prospection, de paiement et de recouvrement, de gestion et de suivi des liquidations, d’enquête, de sondage et de gestion de la satisfaction, de contrôle
interne, de lutte contre la fraude et le blanchiment de capitaux et financement du terrorisme, de gestion du contentieux, et plus généralement à des fins d’exécution de ses
obligations issues des dispositions légales, réglementaires et administratives.
Les réponses à ce bulletin sont toutes obligatoires. En leur absence, votre adhésion pourrait ne pas être validée ou son traitement retardé.
Les destinataires des données sont les services habilités de la SMEREP, ses prestataires techniques et les autorités habilitées à les connaître.
Conformément aux dispositions de la loi 78-17 du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’interrogation, d’accès, de rectification et d’opposition pour motif légitime au
traitement des données vous concernant, ainsi que d’un droit d’opposition à la prospection notamment commerciale. Ces droits peuvent être exercés par courrier postal,
accompagné d’une copie d’un titre d’identité signé, en s’adressant à la SMEREP - Service Informatique et libertés – 16, bd du Général Leclerc – 92115 CLICHY CEDEX.
 J’accepte de recevoir de la prospection par voie postale et par courrier électronique (mél, SMS, MMS,…) de la part de la SMEREP et de ses partenaires.
Par ailleurs, si vous ne souhaitez plus recevoir de courriers électroniques d’information de la SMEREP et de ses prestataires, vous pourrez en activant le lien présent dans
chaque mél interrompre ces envois.
En signant le bulletin d’adhésion, vous acceptez expressément que des données à caractère personnel relatives à votre santé ainsi que, le cas échéant, en tant
que titulaire de l’autorité parentale, celles relatives à vos enfants bénéficiaires, soient traitées dans le cadre de l’exécution des prestations liées au contrat, pour
les opérations techniques nécessaires à la mise en œuvre des garanties et des prestations et pour lesquelles ces données doivent être obligatoirement traitées
sous peine de ne pouvoir effectuer lesdites garanties ou prestations.
J’ai pris connaissance des statuts, du Règlement mutualiste et Notices d’informations, référencés SMEREP 2015 (consultables et téléchargeables sur www.smerep.fr, disponibles dans les accueils
SMEREP et par correspondance auprès de la SMEREP – Services Adhésions – 16, boulevard du Général Leclerc – 92115 Clichy cedex) et j’en accepte les conditions. Je suis, notamment, informé(e)
du montant total de la cotisation due, de la durée minimum de mon adhésion, du contenu des garanties et des exclusions, de la loi française applicable à mon contrat, de la langue des échanges
avec la SMEREP, des modalités d’examen des réclamations et du recours à la médiation.
Je sollicite dès à présent la prise d’effet de mon adhésion, mais suis informé(e) que, conformément à l’article 4 du Règlement mutualiste, j’ai la faculté de renoncer à mon adhésion, par lettre
recommandée avec accusé de réception adressée à la SMEREP - Services Adhésions – 16, boulevard du Général Leclerc – 92115 Clichy cedex – pendant un délai de 30 jours à compter
de la date d’adhésion à ma garantie SMEREP (un modèle de lettre de renonciation est annexé au Règlement mutualiste).
Fait à : ........................................................................................................... Le :
jour
mois
Signature :
année
N’OUBLIEZ PAS DE REMPLIR INTÉGRALEMENT LE BULLETIN D’ADHÉSION ET DE LE SIGNER.
MANDAT DE PRÉLÈVEMENT EUROPÉEN (SEPA)
Référence Unique du Mandat :
En signant ce formulaire de mandat, vous autorisez la SMEREP à envoyer des instructions à votre banque pour débiter votre compte, ou à la
banque de votre débiteur solidaire (vos parents, par exemple) pour débiter son compte. Vous autorisez également votre banque à débiter votre
compte (ou la banque du débiteur solidaire à débiter son compte), conformément aux instructions de la SMEREP. Attention, les comptes et les
livrets d’épargne ne peuvent faire l’objet d’un prélèvement.
Vous bénéficiez du droit d’être remboursé par votre banque selon les conditions décrites dans la convention que vous avez passée avec elle. Une
demande de remboursement doit être présentée dans les 8 semaines suivant la date de débit de votre compte pour un prélèvement autorisé.
Veuillez compléter les champs marqués *
Titulaire du compte :
Nom * : ..................................................................................................................................................................................................
Nom / Prénom(s) du débiteur
Votre adresse * : .....................................................................................................................................................................................
Numéro et nom de la rue
Code postal * :
Ville * : ...................................................................................................................................................
Pays * : ..................................................................................................................................................................................................
Les coordonnées de votre compte * :
Nom du créancier : SMEREP
Numéro d’identification international du compte bancaire - IBAN (International Bank Account Number)
Code international d’identification de votre banque - BIC (Bank Identifier Code)
I.C.S : F R 5 2 Z Z Z 3 9 6 8 7 1
Identifiant Créancier SEPA
Adresse du créancier : 16, boulevard du Général Leclerc - 92115 Clichy CEDEX
Pays : France
Type de paiement : Paiement récurrent / répétitif (correspond à vos prélèvements mensuels)
Signé à * : .................................................................................
Lieu
Signature(s)* Veuillez signer ici :
Paiement ponctuel
Date :
jour
mois
année
À retourner avec votre bulletin d’adhésion à :
SMEREP
16, boulevard du Général Leclerc
92115 Clichy CEDEX
Note : Vos droits concernant le présent mandat sont expliqués dans un document que vous pouvez obtenir auprès de votre banque.
© SMEREP - Document contractuel - La Société Mutualiste des Étudiants de La Région Parisienne (SMEREP) - 16, boulevard du Général LECLERC - 92115 Clichy CEDEX, N° SIREN 775 684 780
est adhérente à l’Union Mutualiste Générale de Prévoyance (UMGP), N° SIREN 316 730 662, la SMEREP et L’UMGP sont soumises toutes deux aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité.
À remplir uniquement si vous avez choisi le paiement par prélèvement mensuel, en y joignant votre RIB.
Aquaboulevard
4 / 6, Rue Louis Armand – 75015 PARIS
8
M
M 12
BUS
39
T 2
Station Balard
Station Porte de Versailles ou Corentin Celton
42 88 PC1 Arrêt Balard
169 Arrêt Porte de Sèvres ou
Station Suzanne Lenglen / T 3 Station Balard
BUS
a
Horaires et jours d’accès avec la Carte Baleine Semaine
Du lundi au vendredi (hors jours fériés) :
Lundi à jeudi : 9h à 23h / Vendredi : 9h à minuit
@
Votre espace
personnel et gratuit
Site web : smerep.fr :
Rubrique “Nous contacter”
Téléphone : 01 56 54 36 34
Du lundi au samedi de 9h à 18h (17h le samedi)
Adresse postale UNIQUEMENT
My SMEREP
Suivi de vos remboursements de soins
avec alerte e-mail.
Demande d’attestation de Responsabilité
civile.
Procéder à la mise à jour de votre dossier :
coordonnées (adresse postale, téléphone)...
pour l’envoi de tous vos courriers :
SMEREP - 16, Boulevard du Général Leclerc - 92115 CLICHY CEDEX
NOS ACCUEILS Ouverts en fonction du calendrier universitaire sauf l’accueil général de Saint-Michel ouvert toute l’année.
Jours et horaires d’ouverture consultables sur smerep.fr, rubrique : “ Nos points d’accueil ”.
ACCUEIL DE SAINT-MICHEL
54, Boulevard Saint-Michel - 75006 Paris
RER
B
M 10
Luxembourg
Cluny-La Sorbonne ou
M 4
Saint-Michel
Ouvert du lundi au samedi :
UNIQUEMENT
À LA SMEREP
Ouverture le samedi
et en multilingue
anglais, espagnol
et chinois
Lundi au jeudi de 9h à 17h50
Vendredi et samedi de 9h à 17h20
(Uniquement le samedi : accueil
en anglais, espagnol et chinois)
Université Paris-Est Marne-la-Vallée
(UPEMLV)
Maison de l’étudiant - 1er étage - bureau B14
5, Boulevard Descartes
77420 Champs-sur-Marne
RER A
Noisy-Champs
Université Paris-Ouest Nanterre
la Défense
Université d’Evry-Val-d’Essonne
Université Paris 8 Vincennes - Saint-Denis
Université de Cergy Pontoise
Université Paris-Est Créteil Val-de-Marne
(UPEC)
Hall du bât. Maupertuis - local BW17
Rue du Père André Jarlan
91025 Evry Cedex
RER
D Evry-Courcouronnes
Campus Nord
Rue Georges Guynemer
93200 Saint-Denis
M 13 Saint-Denis Université
Site universitaire Les Chênes
La Tour, 1er étage, bureau 114
33, Boulevard du Port
95011 Cergy Pontoise
RER A
Cergy Préfecture
Niveau dalle, à côté de la Maison de l’étudiant
61, Avenue du Général de Gaulle
94000 Créteil
M 8 Créteil-Université
Maison des étudiants,
1er étage, salle R101
200, Avenue de la République
92001 Nanterre Cedex
RER A
Nanterre-Université
Université Paris-Sud 11 Orsay
Centre Orsay - Bât. 332 - 2ème étage
91405 Orsay Cedex
RER B
Bures-sur-Yvette
Siège social
28, Rue Fortuny
75017 Paris
NOS PERMANENCES Situées dans les écoles, elles sont ouvertes à tous les étudiants.
Horaires d’ouverture et coordonnées disponibles au : 01 56 54 36 34 ou sur smerep.fr, rubrique CONTACT
PARC AQUATIQUE
aquaboulevard.fr
smerep.fr
p-18-1215-bro-A e SMEREP - Document non contractuel (à l’exclusion du Bulletin d’Adhésion pages 4 et 5) - La Société Mutualiste des Étudiants de la Région Parisienne (SMEREP), N°SIREN 775 684 780,
est adhérente à l’Union Mutualiste Générale de Prévoyance (UMGP), N°SIREN 316 730 662, la SMEREP et L’UMGP sont soumises toutes deux aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité.
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