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Championnats d’Europe « Open »
INSCRIPTION INDIVIDUELLE –
N° Dossard
24 HEURES d’ALBI - 22 & 23 Octobre 2016
Nom…………………………………………………………….Prénom………………………………………………
Date de Naissance………………………Catégorie………. ….. Sexe : H [ ] F [ ] Nationalité…………………….
Adresse………………………………………………………………………………………………………………….
Code Postal ………………. Ville……………………………
Pays………….............................
E-mail :………………………..……………..@………………………………… Tel. :……/……/……/……/……/
Club :……………
…N°……………. Meilleure Performance sur 24h ………..……………….……
en 2015 ou 2016 lieu : ……………………………….……
.
N° de Licence F.F.A compétition ……………………
Joindre obligatoirement photocopie de la licence actualisée – Athlètes Etrangers nous consulter
Taille Textile
: XS [ ] - S [ ] - M [ ] - L [ ] - XL [ ] - XXL [ ]
Course Open : Dans la limite des places disponibles. (Voir conditions dans le règlement)
Vous venez en Camping Car : Réservation PARKING :
OUI [ ] (Pas d’électricité)
NON [ ]
Droit d’engagement coureur : 90 € : Pasta party et repas de clôture compris.]
Ouverture « pré inscription » : 14 Mai / Clôture des Inscriptions le 22 Août 2016.
Perf. minimum d’Engagement HOMMES 190km / FEMMES 165km
Réservation repas
Coureur
Inscription COUREUR >>>
/
Tarif
petits déjeuners
Accompagnant(s)
Tarif
90€
Pasta party vendredi soir
OUI [ ] / NON [ ] Compris
Petit déjeuner samedi matin
OUI [ ] / NON [ ]
4€
Petit déjeuner dimanche matin
Déjeuner samedi midi
Diner samedi soir
Repas de clôture dimanche midi
Total
Nbr…….x
10 €
Nbr…….x
4€
Nbr…….x
4€
Nbr…….x
10 €
Nbr…….x
10 €
Nbr…….x
15 €
Total :
Les chèques seront remis en banque 15 j avant l’épreuve / Remboursement en cas de désistement selon Règlement
Dossier à renvoyer dûment complété, accompagné de la photocopie de licence
chez Mr THIRIOT Didier – 2 rue des BRUS – 81160 – St JUERY
Total à régler (par chèque établi à l’ordre de « ALBI24H » )
En m'inscrivant, je reconnais avoir pris connaissance du règlement de « ALBI24H édition 2016 »
disponible sur le site : www.albi24h.com et je l'accepte sans restriction.
Date :
/
/
Signature…………………..
ALBI24H - Mr THIRIOT Didier – 2 Rue des BRUS – 81160 – St JUERY
Autres renseignements : didier.thiriot2@orange.fr
Portable : 07.87.78.77.23
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