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Bulletin inscription 350 km 2016

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23 et 24 avril 2016
5e EDITION
Brevet fédéral Picardo – Normand 350 km
NOUVEAU PARCOURS
Challenge fidélité
club
Sur des routes tranquilles dans le bocage picardo normand de Mouy (60)
au Tréport – Eu (76)
* Délai : 25h – Délai maxi : 35h – Neutralisation nocturne obligatoire : 8h
Hébergement Auberge de jeunesse à EU (Diner, coucher, petit déjeuner : 33,30 €
Il pourrait y avoir une légère augmentation
* Inscription au brevet : 6 € Dernier délai 01 avril 2016
Départ de 7h à 9h Stade de Mouy (Carrefour du 8 mai 1945 du 11 novembre 1918 et
de la rue Léon Bohard)
*Un véhicule est prévu pour le transport des bagages
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Bulletin d’inscription à retourner au :
Vélo Club de Mouy Mr Jacques JOLLY 1 bât Renoir Logt no 3
Rue du 19 mars 1962 60250 Mouy tél : 06/87/16/43/78
Mail : maryline.siraut@sfr.fr
NOM : …………………………………………….. PENOM : …………………………………………………… AGE : ……………………….
ADRESSE : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
TEL : ……………………………………… CLUB : ……………………………………………………………. NO LICENCE : …………………
E- mail : ………………………………………………………………
Paiement par chèque de 39,30 euros et 41,30 euros pour les non licenciés à l’ordre du VC Mouy
Les désistements au-delà huit jours avant le départ ne seront pas remboursés.
* Tout écrire en capitale
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