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BULLETIN D`ADHESION FRANCHE COMTE CHAPTER ANNEE 2016

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BULLETIN D’ADHESION
FRANCHE COMTE CHAPTER
ANNEE 2016
Numéro HOG (obligatoire) : FR………………………………………….
Fin de validité : …………………………………………………………………………
Nom du pilote : ………………………………………………………………..
Prénom : …………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………………..
Ville : ………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………………………
Moto : …………………………………………………
Statut :
Téléphone : …………………………………………………..
Date de naissance : …………………………………………………………………..
Immatriculation moto : …………………………………………………………………………
Membre :
Passager Associé :
Nom du passager :……………………………………………….
Prénom : …………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ………………………………………………………..
Date de naissance : …………………………………………………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………………………
Si couple avec 2 motos
Numéro HOG (obligatoire) : FR………………………………………….
Fin de validité : …………………………………………………………………………
Nom du pilote : ………………………………………………………………..
Prénom : …………………………………………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………………..
Ville : ………………………………………
E-mail : ………………………………………………………………………………
Moto : …………………………………………………
Téléphone : …………………………………………………..
Date de naissance : …………………………………………………………………..
Immatriculation moto : …………………………………………………………………………
Les Cotisations
Statut
Cotisation 2016
Pilote Principal ou couple avec 1 moto
30 €
Couple avec 2 motos
45 €
J’ai pris connaissance de la Charte Annuelle pour les H.O.G. Chapters et accepte de la respecter en ma qualité de membre de ce
Chapter sous la présidence du concessionnaire. Seuls les adhérents au HOG France peuvent être membres d’un Chapter ( Cf Charte ).
Je certifie l’exactitude des informations fournies ci-dessus.
A ………………………………………………………………….
Membre pilote
Le : …………………………………
Membre passager ou second pilote
………………………………………
SIGNATURE (S)
………………………………………
Merci de d’établir votre règlement à l’ordre du « F.C.C.F », et de l’envoyer chez : Harley-Davidson Besançon, Chapter HOG, 5 Rue Edouard Belin –
25000 BESANCON. Il peut aussi être remis en main propre au trésorier.
Je règle par
Chèque N°…………………………………..
Espèces pour un total de
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