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BULLETIN D`INSCRIPTION

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BULLETIN D’INSCRIPTION CERTIFICATION CAMBRIDGE
KEY ENGLISH TEST– KET FOR SCHOOLS
SESSION DE JUIN 2016
Cadre réservé à l’administration
Code : …………………………..
Numéro de Centre : FR 016
Session d’examen  Mercredi 8 Juin 2016
Oraux : entre le 3 Juin et le 11 Juin 2016
Centre : UBO – SUFCEP – BREST
Numéro de candidat : ………………
1 - ETAT-CIVIL
Mademoiselle
Madame
Monsieur
Nom : ..........................................................................................................................................................
Prénom : .......................................................................Date naissance : ...................................................
Adresse : ......................................................................................................................................................
Code Postal : ........................................................... Ville : .........................................................................
Téléphone PORTABLE (à défaut, le fixe)………………………………………………………………..……
ATTENTION : LE TELEPHONE PORTABLE EST INTERDIT DANS LA SALLE D’EXAMEN (même éteint)
e-mail (en majuscules)…………………………………………………………: ………………………………..
Situation handicap (nécessité d’un 1/3 temps par ex.)
oui
non
(Si oui, merci de prendre contact avec nos services afin de prévoir un dispositif en commun accord avec Cambridge)
Etablissement fréquenté ou Organisme de formation: (Si UBO précisez l’UFR et le Département)
…………………..……………………………………………………………………..……………………………..
2 – PIECES A JOINDRE
Etudiant EN CLASSE/SECTION EUROPEENNE : attestation du Chef d’établissement certifiant l’inscription en classe européenne
Si demande de 1/3 temps : certificat médical
Si inscription par courrier : règlement par chèque à l’ordre de l’Agent Comptable de l’UBO
3- AUTORISATION PHOTO
En cochant ici, j’autorise le centre d’examen FR016 à me prendre en photo uniquement pour les besoins de Cambridge.
Voir imprimé de Cambridge : « information candidats relative à la prise de photo »
Bulletin et pièces à retourner avant le 25/03/16
à : Eva VAN LAERE
UBO – SUFCEP - 20 avenue le Gorgeu - CS 93837
29238 BREST Cedex 3
Tél. : 02.98.01.82.57 – Fax : 02.98.01.65.89
Fait à Brest le………………………
Le Directeur du SUFCEP de l’UBO
Abdeslam MAMOUNE
Droit d’inscription : 95 €
Droit d’inscription / Section européenne: 90 €
Fait à…………………………………..
Le ……………………………………..
Signature du candidat :
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