close

Se connecter

Se connecter avec OpenID

ASSOCIATION 1+1

IntégréTéléchargement
ASSOCIATION 1+1
BULLETIN D’INSCRIPTION
STAGE MULTI ACTIVITES 24/25/26 Février 2016
NOM :………………………………….PRENOM :……………………………
Adhérent Asso 1+1 …………………………………..Non Adhérent Asso 1+1 
Adresse :……………………………………………………………………………………
Né (e) le :……………………………………………………..…… Sexe M ........ F 
Portable des parents (obligatoire) :…………………………………………………..
E-mail (non divulgué) : …………………………………………………………………
REPAS SPECIAUX
 OUI
 NON
Précisions :…………………………………………………….......
MEDICAL
Nom du médecin : ………………………………… Téléphone :……………………
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e), Monsieur, Madame………………………………………………
Autorise mon fils-ma fille……………………………………………………………..
A PARTICIPER AUX ACTIVITES DU STAGE DE L’ASSOCIATION 1+1
D’autre part, j’autorise les intervenants à prendre toute initiative visant à la
sauvegarde de mon enfant en cas d’incident.
DROIT A L’IMAGE
J’autorise l’Association 1+1 à utiliser les photos ou les films des activités où
peuvent apparaître mon enfant, pour la promotion et la mise en valeur de
l'association et de ses activités et dans ce seul but :
 OUI  NON
J’autorise mon enfant à partir seul  OUI  NON
J’autorise la personne suivante à récupérer mon enfant en cas d’absence :
……………………………………………………………………………..........................
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
DATE :
SIGNATURE :
TARIF : 150€/stage (cantine offerte). Joindre 5€ chèque à l’ordre d’Association 1+1,
pour les non adhérents.
Auteur
Документ
Catégorie
Без категории
Affichages
4
Taille du fichier
138 Кб
Étiquettes
1/--Pages
signaler