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Vous voudrez bien compléter au mieux cette fiche et la rapporter le jour de l’expertise
Nom :
Prénom :
Nom de jeune fille :
Né(e) le :
N° Sécurité Sociale :
Adresse complète :
N° téléphone :
Taille :
Droitier/ Gaucher
Poids :
Profession :
Avez-vous déjà été blessé(e), malade ou opéré(e) :
Si oui : quand
Type de lésions :
Etes-vous titulaire de : Pension d’invalidité :
Rente d’accident du travail :
Date de l’accident ou de début de la maladie :
S’agit-il d’un accident de la circulation :
D’un accident du travail ou de trajet travail :
Avez-vous été hospitalisé(e) :
Date d’entrée :
Si oui, où :
Date de sortie :
Avez-vous eu de la rééducation ou des massages :
Nombre de séances :
Date de début :
Date de fin :
Date de fin des soins médicaux :
Date de reprise du travail :
Date de consolidation :
Avez-vous eu de nouveaux arrêts de travail depuis cette date :
Si oui, pourquoi et à quelles dates :
Quels médicaments prenez-vous actuellement :
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