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BULLETIN D`INSCRIPTION OBERLIN 2016 course 1

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BULLETIN D’INSCRIPTION A LA COURSE
«COURSE 1» DU 28 FEVRIER 2016
NEO
PILOTE TEAM ISC :
Pilote 1
Surnom : ___________________ Nom : __________________ Prénom : __________________
PILOTE VIP :
Nom : _______________
Prénom : ___________________
Date de naissance:_______________
Sexe : M
F
Adresse :___________________________________________
Ville :_______________
Surnom :___________________
Code postal : ______________________
E-mail :_________________________ Téléphone : _________________
A RETOURNER IMPERATIVEMENT AVANT LE 15 FEVRIER 2016
Inscription :
- Je suis membre du TEAM ISC, je m’inscris à la « MANCHE 1 » et je joins un chèque de 60€ à
l’ordre du TEAM ISC.
- Je suis un pilote VIP, je m’inscris à la « MANCHE 1 » et je joins un chèque de 70€ à l’ordre du
TEAM ISC.
-J’assure disposer d’une assurance en responsabilité civile valide.
PILOTE
Nom :
Date :
Signature :
Bulletin à retourner à :
Adresse : TEAM ISC
22 rue des Tilleuls
57070 Metz-Vallières
Renseignements : Tél : 06.48.12.60.89
Ou au : 06.71.87.53.85
Ou sur : teamisc@karting-teamisc.com
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