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Association Petite Emilie
Pour les Personnes confrontées à une
Interruption Médicale de Grossesse
et à un Deuil Périnatal
Année 2016
Bulletin d’adhésion
Bulletin d’adhésion
Nom : ……………………….…………………………………
Prénoms : …………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………..
Ville : …………………………………………………………...
Pays : ………………………………………………….
Code postal : …………………..
Pseudo : …………………….……………………..
: …………………………………………………………….....
: …………………………………..
Je souhaite adhérer à l’association Petite Emilie pour l’année 2016
Adhésion simple 20 €
Adhésion pour un couple 30 €
Adhésion d’honneur 30 € ou + …………… €
Fait à ………………………………………………………….. le……………………………………………
Signature
A renvoyer à Association Petite Emilie – secrétariat – 3 rue de Sully – app 14 – 37300 JOUE LES TOURS
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