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auto fevrier 2016 - Ouest-Charente-Judo

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AUTORISATION PARENTALE
NOM:
Prénom:
M’engage à participer au stage Sportif du
* Lundi 15 février 2016 au vendredi 19 février 2016
Au dojo de Châteauneuf
———————————————————
Nous (parents, tuteurs)*————————————————
autorisons notre fils, fille*—————————
né(e) le——————
à participer au stage de du judo club Ouest Charente, les jours suivants
Ο Lundi 15 Ο mardi 16
à Châteauneuf.
Ο mercredi 17 Ο jeudi 18
Ο Vendredi 19
En cas d’accident, nous autorisons le Directeur du stage à faire pratiquer, après
avis d’un médecin, les soins médicaux ou toute intervention qui apparaît utile.
Nous acceptons les conséquences des mesures qui pourraient être décidées par
les responsables du stage pour en assurer la discipline.
Nom, Adresse et Téléphone de la Personne à prévenir en cas d’Urgence.
———————————————————————————————
———————————————————————————————
—————————————————-.
Fait à ,——————— le————
Signature des Parents ou tuteurs
Précédé de la mention « lu et approuvé »
*Rayer le ou les mention(s) inutile(s)
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