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Bulletin d`Adhésion 2016 - Over-blog

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Bulletin d’Adhésion 2016
Remplir bien lisiblement svp, retourner à l’adresse indiquée ci-après !
Comité / Association : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse du siège : Code postal : …………………. Ville : ……………………….…………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………...................... Courriel : ……………………………………………………………………………………………
Président/e : M. Mme …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adresse : Code postal : …………………………………. Ville : ……………………….…………………………………………………………………………
Téléphone : …………………………………...................... Courriel : ……………………………………………………………………………………………
Secrétaire général/e : M. Mme …………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : Code postal : ………………………………… Ville : ……………………….……………………………………………………………………….....
Téléphone : …………………………………..................... Courriel : ………………………………………………………………………………………………
Trésorier/e : M. Mme ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse : Code postal : ……………………………….. Ville : ……………………….………………………………………………………………………………
Téléphone : ………………………………….................... Courriel : ………………………………………………………………………………………………….
Ville/s partenaire/s en Allemagne : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Autres villes jumelées de la commune : ………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….........................
déclare adhérer à
l’Union Régionale Nord-Est des Associations Franco-Allemandes pour l’Europe
7 Résidence des Champs de Cappel ~ 59270 SAINT-JANS-CAPPEL
"comme membre actif" ~ "conformément aux statuts" et verse la cotisation annuelle de 80,00 € pour l’année
2016, soit par chèque libellé à URAFA Nord-Est pour l’Europe, soit par virement au compte
IBAN FR76 3002 7170 7200 0283 2800 169
domicilié à la CIC Banque BSD CIN, Bailleul.
Fait à :…………………………………………………………..
(signature et cachet de l’association)
le :………………………………………………………………….
Siège social : 7, Résidence des Champs de Cappel ~ 59270 – Saint-Jans-Cappel
Contact :  +32.56.21.75.34 / 03.28.41.14.66. ~ @ : urafanordest@free.fr
Association n°0594010595 - SIRET : 79110252800019
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