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bulletin d`inscription dimanche 3 avril 2016

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BULLETIN D’INSCRIPTION
DIMANCHE 3 AVRIL 2016
Après avoir pris connaissance du règlement, je soussigné :
NOM : ………………………
Prénom : …………….
Club : ………………..
Individuel …………….
LES AMIS DE l’ECOLE
amisdelecolepdb@gmail.com
Organisent au profit des enfants scolarisés à PORT DES BARQUES
N° de licence : ……………….. et copie ou certificat médical obligatoire de non contreindication à la course à pied en compétition de moins d’un an à retourner avec le bulletin
d’inscription
Date de naissance : ………......
Catégorie : …………...
M
F
Adresse postale: …………………………………………………………………..
Tél.………………………………………
mail …………………………..
DIMANCHE 3 AVRIL 2016 - 10H00
COURSE A PIED DE 10 kms
(Sur circuit fermé)
9ème édition
Inscription à l’épreuve : 11 € / coureur (2 € de majoration le jour de la course)
❏ Je reconnais avoir pris connaissance du règlement
Je certifie l’exactitude des informations mentionnées ci-dessus
Date :............................. Signature :
Autorisation parentale obligatoire pour les mineurs (moins de 18 ans)
Signature des parents :
Bulletin d’inscription à retourner jusqu’au 26 mars 2016 à :
Madame Nathalie PLAIDEAU - Tour Ile Madame
33, Avenue du 8 Mai 1945 17730 PORT DES BARQUES
amisdelecolepdb@gmail.com
Accompagné d’un chèque à l’ordre des Amis de l’Ecole.
(Réservation confirmée à réception du règlement).
Buvette et restauration sur place après la course
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Imprimé par nos soins. NE PAS JETER SUR LA VOIE PUBLIQUE
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