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Autorisation de prélèvement - La Régie Rurale du Plateau

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AUTORISATION DE PRELEVEMENT (A COMPLETER OBLIGATOIREMENT)
N° NATIONAL D’EMETTEUR : 571542
J’AUTORISE L’ETABLISSEMENT TENEUR DE MON COMPTE A PRELEVER SUR CE DERNIER, SI SA SITUATION LE PERMET, TOUS
LES PRELEVEMENTS ORDONNES PAR LE CREANCIER DESIGNE CI-DESSOUS. EN CAS DE LITIGE SUR UN PRELEVEMENT, JE
POURRAI EN FAIRE SUSPENDRE L’EXECUTION PAR SIMPLE DEMANDE A L’ETABLISSEMENT TENEUR DE MON COMPTE.
JE REGLERAI LE DIFFEREND DIRECTEMENT AVEC LE CREANCIER.
TITULAIRE DU COMPTE
Nom ……………………………………………………………..
Prénom ………………………………………………………….
N° ……………… Rue ………………………………………….
……………………………………………………………………
Code postal ……………. Ville …………………………………
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
REGIE RURALE DU PLATEAU
4, Ancienne Gare
52160 – VAILLANT
ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
Nom …………………………………………………………….
COMPTE A DEBITER
IBAN (International Bank Account Number)
N° ………………… Rue ………………………………………
…………………………………………………………………..
Code postal ……………. Ville ………………………………..
Code BIC (Bank Identification Code)
PRIERE DE RENVOYER CET IMPRIME A REGIE RURALE DU PLATEAU
4, Ancienne Gare, 52160 – VAILLANT – Tél. 03.25.88.99.72
EN Y JOIGNANT OBLIGATOIREMENT UN : IBAN DE VOTRE BANQUE
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