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association 2016 - Graine Pays du Nord

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Réseau Régional d’Acteurs de l’Education
à l’Environnement et à la Citoyenneté
Cotisation associative :
Pour rappel, une adhésion au GRAINE vous donne le droit à :
- un accès gratuit au centre de ressource du CRID
- un tarif préférentiel aux participations des journées d’échanges
- recevoir l’ensemble des informations diffusé dans le journal du GRAINE « la Pomme de Terre »
- d’avoir en plus un espace dédié sur notre site.
Dénomination
sociale :
Statut :
Adresse :
Téléphone :
Mail :
Objectifs
et
missions :
Code postale - ville :
Fax :
Site internet :
-
Nom
du
Président (non
diffusé) :
Nom
du
responsable
(non diffusé) :
Nombre
de
permanents :
Agréments(s) :
Personne
à
contacter :
Fonction :
Dont animateurs :
Téléphone :
Mail :
Tarif :
Adhésion « association » - au GRAINE Pays du Nord pour l’année civile 2016 – 25€
Mode de paiement :
 en espèce
 par chèque à l’ordre du : GRAINE Pays du Nord
 par virement :
Titulaire du compte : ASS G R A I N E PAYS DU NORD – 23, rue Gosselet – 59000 Lille
Etablissement teneur du compte : Banque Populaire du Nord – Agence République - 9/11 Place Richebé 59800 Lille
RIB : 13507 00100 00641901901 39 / IBAN : FR76 1350 7001 0000 6419 0190 139 CCBPFRPPLIL
Nous autorisez-vous à diffuser vos coordonnées pour répondre aux besoins des membres du réseau (développement
de projets, demandes d’informations …) ?
Le …/…/2016
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