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40 places/semaine vacances HIVER 2016 - Saint-Cyr-Sur

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Philippe Briand, Jean-Yves Couteau, le Conseil municipal vous présentent...
Pour les 11-16 ans
scolarisés de la 6e à la 3e
40 places/semaine
ATTENTION,
IL N'Y AURA
QU'UNE SEULE
SEMAINE DE STAGE
40 places/semaine
du 8
au 12 fév.
de 55,45 € à 63,00 €
la semaine
(voir conditions en mairie)
Possibilité de paiement
avec coupon Sport/
chèque vacances ANCV
vacances
HIVER 2016
Inscriptions du 18 au 22 janvier 2016
Toute la semaine au service Vie scolaire et jeunesse - de 8 h 30 à 17 h - 02 47 42 80 62 ou 67
Le mercredi matin au bureau des éducateurs sportifs (gymnase Stanichit)
de 9 h à 11 h 30 - 06 74 29 94 07
Dossier d’inscription et programme en téléchargement
www.saint-cyr-sur-loire.com
Hôtel de Ville
Direction l’enfance et de la Jeunesse – Service Vie Scolaire et Jeunesse
Tél. : 02.47.42.80.62 ou 67 / jeunesse@saint-cyr-sur-loire.com
Bureau des éducateurs : Gymnase Stanichit Tél. des éducateurs : 06 74 29 94 07
PROGRAMME PASS’SPORTS
Du lundi 8 au 12 février 2016
DATES
LUNDI
08/02/2016
GROUPE 1
GROUPE 2
Patinoire : RDV 13h15 au bureau des éducateurs - retour 17h 00 au bureau des éducateurs
Prévoir une tenue de sport
Randonnée Cycliste : RDV 13h15 au bureau des
Swin Golf : RDV 13h30 au bureau des éducateurs
MARDI
09/02/2016
éducateurs - retour 17h 30 au bureau des
éducateurs
prévoir une tenue de sport, vêtement de pluie, un
petit goûter et une bouteille d'eau
- retour 17h 00 au bureau des éducateurs
prévoir une tenue de sport, vêtement de pluie, un
petit goûter et une bouteille d'eau
MERCREDI
10/02/2016
Swin Golf : RDV 13h30 au bureau des éducateurs
- retour 17h 00au bureau des éducateurs
prévoir une tenue de sport, vêtement de pluie, un
petit goûter et une bouteille d'eau
Randonnée Cycliste : RDV 13h15 au bureau des
éducateurs - retour 17h 30 au bureau des éducateurs
prévoir une tenue de sport, vêtement de pluie, un
petit goûter et une bouteille d'eau
JEUDI
11/02/2016
Jeux collectifs
Activité de 14h à 17h au gymnase Stanichit
Prévoir une tenue de sport
VENDREDI
12/02/2016
Sortie FUTUROSCOPE
RDV 8h30 au bureau des éducateurs - retour 18h30 au bureau des éducateurs
PIÈCES À FOURNIR
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Justificatif de domicile (parents ou grands-parents habitant à St Cyr sur Loire) ou justificatif employeur
Fiche d’inscription
Certificat médical (ci-joint)
Attestation d'assurance Responsabilité civile et individuelle accident
Paiement
Tarifs :
55,45 € : Enfants dont les parents sont domiciliés à Saint‐Cyr‐sur‐Loire 60,00 € : Enfants dont les parents travaillent à Saint‐Cyr‐sur‐Loire ou sont hébergés chez leurs grands‐parents à Saint‐Cyr‐sur‐Loire 63,00 € : Enfants dont les parents sont domiciliés dans une commune extérieure Partie réservée au service
Règlement :
chèque n°
Banque :
espèces
chèques vacances / coupons sport
Justificatif de domicile
Attestation assurance
Justificatif employeur
Certificat médical
Direction de l’enfance et de la Jeunesse – Service Vie Scolaire et Jeunesse
jeunesse@saint-cyr-sur-loire.com
FICHE INSCRIPTION – STAGES PASS'SPORTS
Je soussigné(e), Madame, Monsieur : ................................................................................................................................................
(Nom du père, de la mère, du tuteur ou du responsable légal)
Domicilié(e) : .......................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
Adresse de messagerie : ………………………………………………………….@ .................................................................................
Autorise mon fils – ma fille (nom et prénom) : ....................................................................................................................................
Age : ………………… Taille :……………………… Pointure : ............................................................................................................
Nom du collège fréquenté : .................................................................................................................................................................
à participer aux activités sportives qu’organise la Ville de Saint-Cyr-sur-Loire du lundi 8 février au vendredi 12 février 2016
selon le programme qui m’a été communiqué.
J’autorise l’éducateur à prendre toutes les décisions nécessaires en cas d’accident.
Personne à prévenir en cas d’accident : ________________________________________________________________
Tél. : __________________________________________ Portable : ________________________________________
Publication d’image : j’autorise la mairie de Saint-Cyr-sur-Loire à utiliser la photographie de mon enfant dans un des supports
de communication municipale (magazine, sites internet…) OUI – NON
Si le certificat médical déposé à la Mairie daté de moins d'un an, veuillez compléter :
Je soussigné(e), Madame, Monsieur …………………………………………. déclare sur l'honneur qu'aucun événement médical
n'est survenu depuis la remise du certificat médical.
Date : ____________________________________
Signature du responsable légal :
Direction de l’enfance et de la Jeunesse - service Vie Scolaire et Jeunesse
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………, Docteur en Médecine,
demeurant : …………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………
certifie avoir examiné M ……………………………………………………..né(e) le………………………………………et n’avoir constaté à
ce jour, aucun signe clinique apparent contre indiquant la pratique des sports suivants :
RAYER SEULEMENT LES SPORTS CONTRE-INDIQUÉS
(ne porter aucune autre indication)
ACRO-BRANCHES
ESCALADE
PÊCHE
ACTIVITES NAUTIQUES
Voile, catamaran, kayak, aviron,
planche à voile, pédalo
GOLF
PÉTANQUE
GYMNASTIQUE
PLONGÉE
ATHLÉTISME
JEUX DE LUTTE
Escrime, boxe, judo
QUAD
BICYCLETTE
Promenade, randonnée, pratique
VTT
JEUX DE RAQUETTES
Tennis, tennis de table,
Badminton, squash
ROLLER
Hockey, skate
TIR À L’ARC
BOXE
BOWLING
JEUX TRADITIONNELS
De cache-cache, poule renard
vipère,…
SPORTS COLLECTIFS
Basket-ball, handball, football,
volley-ball, rugby
NATATION
SPÉLÉOLOGIE
PATINOIRE
ULTIMATE
COURSE D’ORIENTATION
DANSE
ÉQUITATION
AUTRES SPORTS CONTRE-INDIQUÉS (à préciser) :
Fait à…………………………………………………, le……………………………………..
Cachet et signature du médecin
Le présent certificat médical est valable pour une année, sauf indication contraire précisée ci-après par le médecin :
Hôtel de ville
Parc de la Perraudière – B.P. 139 – 37541 Saint-Cyr-sur-Loire cedex
02 47 42 80 00 / fax : 02 47 42 80 94 / info@saint-cyr-sur-loire.com
www.saint-cyr-sur-loire.com
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