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Bulletin d`inscription - Historique Auto Passion Nancy

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Bulletin d’inscription
à retourner avant le 15/05/2016 par courrier
Renseignements et inscriptions :
par courrier : Historique Auto-Passion Nancy - 6 rue Gambetta - 54130 Saint Max
historiqueauto-passion@yahoo.fr
PILOTE
COPILOTE
Mr  Mme 
Nom
Mlle 
Mr  Mme 
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Mlle 
Nom ....................................................................................................................................................
Prénom
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Prénom
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Adresse
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Adresse
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..................................................................................................................................................................
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N° permis de conduire
N° permis de conduire
Email
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Tél. portable
Fax
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Email
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Tél. portable
Fax
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VOITURES ACCEPTÉES :
« Historique » (avant 1986) ou « Prestige » (à partir de 1986)
PARTICIPATION AU RALLYE EN CATÉGORIE :
-
OU
-
Tourisme : 
Départ en fin de Rallye. Itinéraire identique « Expert » avec road-book en fléché métré. Pas
de prise de temps sur ZR. Toutes catégories de voitures admises
Expert VHR : 
Formule « classique » du Rallye - Participation à toutes les épreuves de régularité
DESCRIPTION DE LA VOITURE :
Marque :
................................................................................................................
Modèle : N° de châssis
...................................................................
Immatriculation ............................................................................Année de fabrication
Assurance : N° contrat : .................................................................................. Cie
.....................................
Cylindrée
............................
.........................................................................................................................
Le montant des droits d’engagement est fixé à 230 € pour 2 personnes, hors hébergement.
Il comprend :
-
la prime d’assurance souscrite par l’organisateur,
le carnet de route (road book),
2 plaques de rallye,
2 panneaux de portière,
fourniture du transpondeur,
petit déjeuner d’accueil,
2 déjeuners le samedi midi,
2 repas le samedi soir pour la remise des prix.
Règlement par chèque à l’ordre de « Historique Auto-Passion Nancy »
Tout bulletin d'engagement doit être accompagné d'un chèque de 230 euros.
Les chèques seront remis à l’encaissement à partir du 30/05/2016.
Quantité
Engagement pour 1 voiture et
2 personnes
Repas supplémentaire le
samedi soir à 40 € par pers.
Tarif
230 €
_____
x 40 €
TOTAL
___________
€
___________
€
ABANDON DE RECOURS : Nous soussignés, déclarons avoir pris connaissance du règlement
du 8ème Rallye Lorraine Classique et l’acceptons dans sa totalité. Le véhicule engagé sera en
règle et assuré. Nous nous engageons à respecter le code de la route, les usagers de la route, les
riverains des villages traversés et déclarons renoncer à tout recours contre l’organisateur
Le concurrent est le seul responsable des dégâts matériels pouvant arriver à son véhicule ainsi
que ceux pouvant être causés lors de la manifestation, ceux-ci n’étant en aucun cas la
responsabilité de l’organisateur.
Fait à _____________________________, le ____ / ____ / 2016
Signature Pilote :
Signature Navigateur :
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