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Championnat de l`ouest - Bulletin d`engagement

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Bulletin d'engagement
CHAMPIONNAT DE L’OUEST 2016
Catégorie:
Mini Kart
Minimes
Cadets
Nationale
KZ2
KZ2 Master
Rotax
Rotax Master
X30
X30 Master
OK
O K Junior
Les champs marqués en rouge sont des champs qui doivent être impérativement renseignés
ATTENTION:
Tout formulaire incomplet ou sans le règlement de l'engagement et du montant des
pneumatiques ne pourra être pris en compte.
PILOTE
Nom: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . .. . . . . . . . . . . . . Club : . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse complète : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................... ......................................................
Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portable : . . . . . . . . . . . . . .Adresse e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
N° de licence : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
TUTEUR (OBLIGATOIRE pour les pilotes mineurs)
Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adresse complète : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................................
Tél : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Portable : . . . . . . . .. . . . . . Adresse e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nationalité : . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . N° de licence : . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
MATERIEL
N° Transpondeur (7Chiffres) ………………….
Châssis : . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Moteur : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les pneumatiques seront fournis par la CRK au meilleur prix public du marché
Vous souhaitez avoir un numéro de course particulier, merci de bien vouloir l'indiquer ici (le numéro 1 est
réservé au champion régional en titre de la catégorie) En cas de regroupement de catégories, les numéros de
chaque groupe seront définis par la CRK : . . . . . . . .
INSCRIPTION
Je choisis l’inscription à l’intégralité des épreuves du Championnat de l’Ouest et je joins,
Avant le 23 février 2016 : Un chèque nominatif de 280 Euros (200 pour les minikarts)
Avant le 03 mars 2016 : Un chèque nominatif de 300 €uros (220 pour les minikarts)
Après le 03 mars 2016 : Un chèque nominatif de 330 Euros (240 pour les minikarts)
le
cachet
de la
poste
faisant
foi
Un chèque du montant du prix des pneumatiques (voir sur fiche jointe) doit impérativement
être joint à l’engagement.
Les chèques seront libellés à l’ordre de la CRK et ne seront encaissés qu’après la seconde journée
Vous avez besoin d'un reçu, merci de bien vouloir le préciser ici: . . . . . . . . . . . . . .
Fait à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signature :
Signature du tuteur (pour les mineurs) :
BULLETIN D'INSCRIPTION A RETOURNER A :
COMMISSION REGIONALE DE KARTING
M. Michel LANGLAIS
2, Rue de Javelle
53810 CHANGE
secretaire@crk-bpl.org
Le règlement du Championnat Régional 2016 est consultable sur le site : www.crk-bpl.org
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