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Autorisation parentale

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AUTORISATION PARENTALE RELATIVE AU DEPART DE L'ENFANT
Je soussigné(e) Mme, M.............................................................................................................................................
Représentant légal de l'enfant.....................................................................................................................................
Autorise les personnes suivantes (4 maximum) à venir chercher mon enfant au centre de loisirs :
Mme, Mlle, M. ….......................................................................................................................................................
Mme, Mlle, M. ….......................................................................................................................................................
Mme, Mlle, M. ….......................................................................................................................................................
Mme, Mlle, M. ….......................................................................................................................................................
Les personnes doivent se munir d'une pièce d'identité
Je m'engage à signaler immédiatement tout changement intervenant dans cette autorisation.
Le :
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AUTORISATION PARENTALE RELATIVE AU DEPART DE L'ENFANT
Je soussigné(e) Mme, M.............................................................................................................................................
Représentant légal de l'enfant.....................................................................................................................................
Autorise les personnes suivantes (4 maximum) à venir chercher mon enfant au centre de loisirs :
Mme, Mlle, M. ….......................................................................................................................................................
Mme, Mlle, M. ….......................................................................................................................................................
Mme, Mlle, M. ….......................................................................................................................................................
Mme, Mlle, M. ….......................................................................................................................................................
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