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Bulletin d`adhésion

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Adhésion annuelle à titre individuel / Don
Année 2016 - Membre
Je soussigné(e) nom :
(Cocher la case correspondante)
prénom :
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❍
Souhaite adhérer à Synopia.
Souhaite renouveler mon adhésion à Synopia.
Souhaite faire un don à Synopia.
Nom du parrain (en cas d’adhésion) :
Coordonnées (inutile en cas de renouvellement, sauf changement de situation)
Rue :
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Code postal :
Profession :
Mail :
Téléphone mobile :
Société / Organisation :
Mention CNIL : les informations qui vous concernent sont destinées exclusivement à Synopia. Vous disposez d’un droit
d’accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi
« Informatique et Libertés »). Pour l’exercer, adressez-vous à : Synopia 28, avenue de Friedland F-75008 Paris.
Cotisation – Don
☐
Je m’engage à régler la cotisation (1) suivante au titre de l’année 2016 :
☐ Membre
: 200 € soit 68 € après déduction fiscale (2)
☐ Membre bienfaiteur
: 500 € soit 170 € après déduction fiscale (2)
☐ Moins de trente ans et demandeur d’emploi : 50 € soit 17 € après déduction fiscale (2)
☐ En complément de ma cotisation (optionnel), je fais un don (2) de ..................... €
☐
J’effectue un don (2) (sans adhésion) de ….......................... € à l’ordre de Synopia.
Règlement
• Via le site : www.helloasso.fr
• par virement bancaire. IBAN : FR76 3000 4025 8700 0102 9962 733. BIC : BNPAFRPPXXX
• Par chèque à l’ordre de Synopia.
• Dans les trois cas, retourner ce formulaire complété par courrier (ou mail) à l’adresse
suivante : Synopia, 28, avenue de Friedland F-75008 Paris
(1)
L’adhésion est nominative et individuelle ; en cas de paiement de la cotisation par une personne morale ou un autre tiers,
seul le signataire individuel du bulletin d’adhésion est membre de l’association.
(2) Synopia est une association reconnue d’intérêt général. Les dons et cotisations ouvrent droit aux réductions d’impôts
prévues par la loi. Pour les particuliers : 66% du montant versé, dans la limite de 20% du revenu imposable. Pour les personnes
morales ayant effectué le règlement : 60% du montant versé, dans la limite de 5 pour mille du chiffre d’affaires.
Communication (à remplir pour un nouveau membre ou en cas de changement de situation)
❍ Je souhaite que mes coordonnées figurent dans l’annuaire Synopia (papier/intranet) :
❍ Je souhaite que ma biographie et ma photo figurent sur le site www.synopia.fr :
oui - non
oui - non
Date et signature (qui vaut acceptation de la charte de déontologie de Synopia, consultable sur www.synopia.fr).
Bureau et adresse postale : 28, avenue de Friedland F-75008 Paris – mail : synopia@synopia.fr – www.synopia.fr
Association reconnue d’intérêt général n° W751214612 – siret n° 751 931 023 00012 – code APE: 9499Z
Siège social : 51, avenue Montaigne F-75008 Paris
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