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CHAMPIONNAT DE LIGUE DE NORMANDIE

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CHAMPIONNAT DE LIGUE DE NORMANDIE
Bulletin d’engagement 2016 (à renvoyer au club selon l’épreuve choisie)
Cochez ou signer l’épreuve
20 MARS : LOMBRON (72)
17 AVRIL : GREVILLE (50)
22 MAI : SOTTEVILLE (76)
05 JUIN : FERMANVILLE (50)
19 JUIN : ROMILLY (27)
10-11 SEPTEMBRE : 2 J du PERCHE(28)
02 OCTOBRE : CORMEILLES (27)
23 OCTOBRE : BRETHEL (61)
26 €
25 €
25 €
25 €
25 €
?
25 €
25 €
signature
signature
signature
signature
signature
signature
signature
signature
* majoré de 8€ le jour de la course.
Partie à renseigner
*
*
NOM :……………………….Prénom :………………………Date de Naissance :……/……. /………
Adresse :……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………Code Postal :………………….Ville :……………………………
CLUB :……………………………..Ligue :………………………………….
N° LICENCE :…………………………….N°PERMIS ou CASM :……………………………………………….
MOTO : Marque :…………………………… Type Cylindrée :…………………………………………...
Immatriculation :…………………………… Assurance N° :…………………………………………....
Catégories (à cocher):
Senior 1
Senior
Senior 3+
Règlement de 25 € le jour de l’épreuve
Senior 3
Senior 4
Je demande à m’engager à l’épreuve ci-dessus, je reconnais avoir pris connaissance du règlement
particulier et m’engage à le respecter, ainsi qu’à me conformer aux directives des organisateurs et
officiels et m’engage sur l’honneur à ne pas utiliser de substances dopantes figurant sur la liste du
comité olympique international. Certifie exacts les renseignements ci-dessus.
Fait à :……………………………Le :……/ ……/……… Signature Obligatoire avec mention « lu et approuvé »
…………………………………………NE RIEN INSCRIRE CI -DESSOUS………………………………………
1 er TOUR
OX =
1X =
2X =
3X =
5X =
TOTAL
2 è TOUR
0X
=
1X
=
2X
=
3X
=
5X
=
TOTAL
3 è TOUR
0X
=
1X
=
2X
=
3X
=
5X
=
TOTAL
4 è TOUR
0X
=
1X
=
2X
=
3X
=
5X
=
TOTAL
CLASSEMENT
N°
PRENOM :
NOM :
MOTO :
S3
S3+
CATEGORIE
TRIAL de :
S1
S2
S4
DATE :
TOTAL
0X =
1X =
2X =
3X =
5X =
TOTAL
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