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bulletin d`inscription CNPP 2016

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St Just Athlétisme: Course Nature du Plateau Picard
Dimanche 21 février 2016 , départ à 09h30
8km et 16km à partir de la catégorie cadet
PIECES A FOURNIR
Licenciés:
Photocopie de la licence si inscription par courrier
Présentation de la licence si inscription sur place le jour de l'épreuve
Non licenciés: Certificat médical datant de moins d'un an avec la mention
" apte à la course à pied y compris en compétition "
Tarif unique 10€, inscription sur place possible +2€
chèque à l'ordre de St Just Athlétisme
Inscription a envoyer à DOMIN Denis
29 rue Jean Camus
60130
Saint just en chaussee
Renseignement: 06 31 53 25 52
BULLETIN D'INSCRIPTION
NOM:
PRENOM:
Date de naissance:
Adresse:
Téléphone:
Club - Association - Non licencié:
N° de Licence:
Course 8km
Course 16km
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