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bulletin de réservation - HOT CLUB JAZZ LE HAVRE

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RESERVATION - DINER + J.CHRONIQUE
JAZZ CHRONIQUE – 04 FEVRIER 2016 – 18h45
HOTEL CAMPANILE DE MONTIVILLIERS
2, Rue des Quatre saisons – 76290 Montivilliers (02 35 30 78 39)
L’ACCORDEON ‘’La Boîte à Frissons’’
Faire suivre votre réservation accompagnée de votre chèque
à l’adresse suivante :
DANIEL LECONTE
Trésorier du HOT CLUB DU HAVRE
16, Rue Marie Talbot - 76310 Sainte-Adresse
NOM ( en majuscule): ………………………..
PRENOM : …………………………………….
ADRESSE :
C. POSTAL : …………………………………….
VILLE :………………………………………………………………………
TELEPHONE :……………………………… ..
EMAIL :………………………………………
Participation Adhérent = 10 €
Nb de pers. ……… X 10 € = ……….
Participation N/Adhérent = 13 €
Nb de pers. ……… X 13 € = ……….
Participation Etu-D.D Emploi = 8 € Nb de pers. ……… X 8 € = .……..
Réservation Dîner = 22 €
Nb de pers. ………. X 22 € = ……….
MONTANT TOTAL :………..Euros
Ci-joint, mon règlement par chèque à l’ordre du Hot Club Jazz - Le Havre
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