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Bulletin d`inscription courrier Carte jeunes / sénior

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Bulletin d’inscription courrier
Carte jeunes / sénior *
*copie de la carte obligatoire
Femme
Nom : ...............................
Homme déguisé
Prénom : ...............................
Date de naissance : ..... / ..... / .....
Email : ...................................................................................
Code postal : ............................
Téléphone : .....................................................
La Petite Balade Bordelaise - Marche 4km - non chrono (dès 14 ans né(e) avant 2003)
15€
La Balade Bordelaise - Marche 8km - non chrono (dès 16 ans né(e) avant 2001)
15€
La Petite Bordelaise - Course 4km - non chrono (dès 14 ans né(e) avant 2003)
15€
La Bordelaise - Course 8km - non chrono (dès 16 ans né(e) avant 2001)
15€
Je souhaite participer à un challenge en équipe : Oui
Challenge Entre Copines
Challenge Famille
Challenge l’Assaut des Assos
Non
Nom de l’équipe : .........................................
Challenge Maman pousse bébé
Challenge Mariée dans l’année
En m’inscrivant, je reconnais avoir pris connaissance du règlement de la Bordelaise et l’accepte.
Règlement par chèque à l’ordre de Droxcom, à retourner par la poste au 13 rue de Landegrand, 33290, Parempuyre avant le 12 Septembre 2016, le cachet de la poste faisant foi.
Signature :
Le : ..... / ..... / .....
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