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Cancer du sein

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Dépistage du Cancer du Sein
Mardi de la Santé – CHU de RENNES
Pr Vincent Lavoué
Service de Chirurgie Gynécologique
Service de Chirurgie Sénologique
Qu’est-ce que le Cancer ?
Cellule normale
Cellule cancéreuse
Les cellules changent
•D’aspect : les cellules malades survivent
•De fonction :
multiplication sans contrôle / dépassement des barrières / déplacement
Le cancer au niveau du corps
cerveau
1. Tumeur
primaire
poumon
2. Propagation aux
ganglions
lymphatiques
foie
3. Métastases à
distance
os
Classification en fonction de la
dissémination
- T : taille de la tumeur primitive
- N : atteinte des ganglions
- M : existence de métastases
Les Métastases
Poumons
Radiographie
Cerveau
Scanner
Os
Scintigraphie
Cancer du sein
Manifestations Cliniques
Consulter
Cancer du Sein
Epidémiologie
Cancer du Sein
Epidémiologie
• Incidence : 48 763 Cancers / an*
• Mortalité : 11 886 Cancers / an*
• 36% des cancers de la Femme
• 19% des décès par cancer chez la femme
• Touche une Femme sur 9
• 88% des Cancers après 45 ans
* Données INVS 2012
Taux de Survie à
1 an
97%
5 ans
86%
10 ans
76%
Cancer du Sein
Evolution Incidence et Mortalité - Cancer du sein
100
90
80
70
60
Incidence Cancer du sein
50
30
Taux de Mortalité par Cancer du sein
20
10
20
12
20
10
20
05
20
00
19
90
0
19
80
Tx Standardisé pour 100 000 Femmes -années
Epidémiologie
Année
* Données INVS 2012
Cancer du Sein
Facteur de Risque
Facteur
Risque Relatif
Age > 60 ans
>10
Vie « occidentale »
>5
Premières Règles < 11 ans
3
Ménopause > 54 ans
2
PGAT > 40 ans
3
ATCD Fam 1er d°
2
Mastopathie à risque
4
Régime gras
1.5
BMI < 35 préMénopause
0.7
BMI > 35 Ménopause
2
Alcool
1.3
Utilisatrices de la Pilule
1.24
Traitement de Ménopause > 5 ans
1.35
Risque de Cancer du Sein Selon l’âge
Cancer du Sein
Incidence et Mortalité Selon l’âge
Dépistage Organisé du
Cancer du Sein
50-75 ans
Histoire Naturelle du Cancer du Sein
maladie à
évolution lente
nombre de cellules
cancéreuses
1g
109
1 mg
106
104
5
diagnostic
Mammographique
10
Diagnostic
Clinique
ANNEES
Cancer du Sein
But du Dépistage
Détection précoce au stade pré-clinique
petite taille
sans envahissement ganglionnaire
Traitements moins lourds et plus efficaces
Amélioration de la qualité de vie
Baisse de la mortalité par cancer du
sein
Cancer du Sein
Modalités du Dépistage Organisé en France
femmes de 50 à 74 ans
une mammographie tous les 2 ans
2 clichés par sein + examen clinique
double lecture par des radiologues
Dépistage
• Les Fausses Croyances
– Chaque tumeur détectée est un cancer fatal
– 68% croient que le dépistage diminue le risque d’avoir
un cancer
• Comprendre :
–
–
–
–
Les Faux Positifs
Les Faux Négatifs
Le Surdiagnostic
Le Surtraitement
Cancer du Sein
Résultat Individuel du Dépistage
95 Normales
100
Mammographies
4 Lésions
Bénignes
5 Suspectes
1 Cancer du Sein
Dépistage des Cancers du Sein
Stade des Cancers Dépistés
Type
histologique
STADE
IN SITU
IS
15,4%
Invasif ≤1 cm
33%
≤2 cm
24%
2< < 5 cm
12%
> 5 cm
2%
multifocal
12%
INVASIFS
TOTAL
Données ADECI 2010
100 %
50% stade
Précoce
70% des CI = N0
Résultats du Dépistage du Cancer du Sein
Bénéfices : Diminution de la Mortalité
Hill C, Presse Médicale, 2014
Diminution Risque Mortalité par Cancer du Sein
25 à 31%
Résultats du Dépistage du Cancer du Sein
Bénéfices : Diminution de la Mortalité
Âge
40-49 ans
50-59 ans
60-69 ans
70-74 ans
Réduction du Réduction du
Risque Relatif Risque Absolu
de décès par
« Nombre de
cancer du sein Morts évitées »
15%
18%
32%
32%
47 / 100 000
110 / 100 000
232 / 100 000
222 /100 000
Hill C, Presse Médicale 2014
Fitzpatrick-Lewis D, et al, Breast cancer screening, 2011
Nombre de Femmes à
inviter au Dépistage
pour Eviter un décès
par cancer du sein
2108
910
432
451
Dépistage du Cancer du Sein
Le surdiagnostic
• Un vrai Cancer du Sein (CI ou CCIS) dépisté
• Chez une Femme asymptomatique
• Qui ne serait jamais devenu symptomatique :
– Cancer n’aurait pas évolué
– Cancer avec évolution très lente et décès d’une autre cause
Non Identifiable à l’échelon individuel
Surdiagnostic : Estimé à 10%
1 cas Surdiagnostiqué pour 1 Décès évité
Hill C, Presse Médicale, 2014
Dépistage du Cancer du Sein
Participation
HAS 2011
Dépistage du Cancer du Sein
Participation selon Région
Guadeloupe
Martinique
Guyane
< 40%
40 à < 45%
45 à < 50%
50 à < 55%
55 à < 60%
≥ 60%
Réunion
source : INVS –
Année 2006-2007
Dépistage du Cancer
du Sein
Participation selon
Canton
Taux de
Participation en
Ille et Vilaine
63%
Données ADECI 2010
Dépistage du Cancer du Sein
Avant 50 ans ?
• Dépistage Individuel :
36% des patientes entre 40 et 50 ans
A Tort ou à Raison ?
Dépistage du Cancer du Sein
à 40 ans ?
Même Diminution du RR de Décès
Pour les 39-49 ans
et
Pour les 50-59 ans
Hill C, Presse Médicale 2014
Dépistage du Cancer du Sein entre 40 et 50 ans
Diminution du RR de Décès de 15%, mais…
Âge
40-49 ans
50-59 ans
60-69 ans
70-74 ans
Réduction
du Risque
Relatif de
Décès
15%
18%
32%
32%
Réduction du
Risque Absolu
« Nombre de
Morts évitées »
47 / 100 000
110 / 100 000
232 / 100 000
222 /100 000
Hill C, Presse Médicale 2014
Fitzpatrick-Lewis D, et al, Breast cancer screening, 2011
Nombre de Femmes à
inviter au Dépistage
pour Eviter un décès
par cancer du sein
2108
910
432
451
Dépistage du Cancer du Sein entre 40 et 50 ans
Rentabilité Diagnostique de la Mammographie
Pour 1,000 1
Faux Négatifs
Faux Positifs
DCI détectés
DCIS détectés
40-49 ans
1.0
97.8
1.8
0.8
50-59 ans
1.1
86.6
3.4
1.3
60-69 ans
1.4
79.0
5.0
1.5
70-79 ans
1.5
68.8
6.5
1.4
• Pour 1000 patientes dépistées :
– Moins de cancers diagnostiqués : 2,4 vs 4,7 vs 6,5
– Plus de Faux Positifs
1. Nelson HD. Ann Int Med 2009.
Dépistage du Cancer du Sein entre 40 et 50 ans
Inconvénient de la Mammographie
• Sensibilité baisse 1
– multiplier les clichés ?
– multiplier les lecteurs ?
– autres explorations ?
• Spécificité baisse 2
– +++ Sd de masse et distorsions
architecturales
– ↗ taux de rappel
– ↗ explorations = x 3
1..Ballu Maestro C. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010. 2. Saftlas AF. Cancer 1991
Dépistage du Cancer du Sein entre 40 et 50 ans
Inconvénient de la Mammographie
• Sur-diagnostic : +++ CCIS
– 25 à 30% des cancers dépistés entre 40-49 ans 1
– évolution vers CI = 14 à 53% à plus de 10 ans 2
1. Ernster VL. J Natl Cancer Inst 2002. 2. Erbas B. Breast Cancer Res Treat 2007
Dépistage du Cancer du Sein entre 40 et 50 ans
Plus que « Pour » ou « Contre »…
• HAS : mammographie non recommandée
• Trois vraies questions :
– Appréciation Personnalisée du Risque
– Dépistage sur-mesure
• adapté au risque
• adapté aux seins
– Organisation : moins de passion et plus de rigueur
Dépistage des Femmes à Risque
• Cas Particulier des Patientes mutées
• Mutation des gènes BRCA 1 et 2
BRCA1&2 : Incidence K Sein et Ovaire
Pop. générale
K Sein (n = 2100)
Mcd BRCA1
Mcd BRCA2
(1/1960)
(1/1450)
10%
65%
25%
45%
11%
1%
39%
10%
11%
1%
< 45 ans
K Ovaire (n = 200)
< 45 ans
Antoniou A. Am J Hum Genet
2003;72:1117-30
Indication à Cs Oncogénétique si ≥ 3
Situation
Poids
mBRCA familiale
5
K Sein < 30 ans
4
K Sein 30 – 40 ans
3
K Sein 40 – 50 ans
2
K Sein 50 – 70 ans
1
K Sein homme
4
K Ovaire
3
•
•
•
•
•
Additionner dans 1 SEUL compartiment maternel OU paternel
1 personne ayant eu plusieurs K : additionner les poids des différents K
Retenir le score le plus élevé pour 1 branche paternelle ou maternelle
Nuancer le score selon la fiabilité des diagnostics, degré de parenté…
DCIS : + 10 ans (LCIS exclus)
Eisinger F. Bull Cancer 2004;91:219-37
Patientes Mutée BRCA 1 et 2
Surveillance
SEIN :
•Examen clinique 2 à 3 fois / an dès 20 ans + Information des femmes
•IRM, Mammo + echo annuelle (dés 25 ans)
OVAIRE :
•A partir de 35 ans
•Examen clinique bi-annuel
•Echographie annuelle
Eisinger F. Bull Cancer 2004;91:219-37
Patientes Mutée BRCA 1 et 2
Prévention
• Mammectomie :
– efficace sur risque de K
– si précoce
– mortalité / K Sein ???
• Ovariectomie :
– Diminue risque de K Sein
– ANNEXEctomie à 40 ans
– K péritonéaux résiduels
Rebbeck TR J Clin Oncol 04. Meijers-Heijboer H. New Engl J Med 01.
Diagnostic du Cancer du Sein
Après Mammographie et/ou échographie
• Microbiopsie sous
échographie
• Macrobiopsies sous
échographie
• Macrobiopsies sous
stéréotaxie
• Macrobiopsie sous IRM
Bilan pré-thérapeutique
• AUCUN bilan en l’absence de signes d’appel
• Hormis :
– essai thérapeutique
– évaluation pré-thérapeutique
– circonstances cliniques à risque métastatique :
•
•
•
•
grosse tumeur
TU inflammatoire
TU agressive…
Mammectomie prévue
INCa 2009
Chirurgie du Sein
Enlever la Tumeur
Traitement Conservateur
Mastectomie
Chirurgie du Sein
Exploration de l’Aisselle
Les Réunions de Concertation
Pluridisciplinaires
Traitements du Cancer du Sein
Radiothérapie
• Centrage
• Irradiation
La Chimiothérapie
En règle : 6 cures (mensuelles)
• Protocoles choisis :
– patiente
– maladie
• Seule :
– avant radiothérapie
– avant hormonothérapie
Chambre implantable
Les traitements ciblés
• R Hormonaux + :
–
ANTI-ESTROGENES
– Inhibiteurs
d’Aromatase
– Tamoxifene
• R Her2-neu + :
– Herceptine®
• L’avenir :
– progrès de la Recherche
– nouvelles cibles
Ligand
• hormone / facteur
de croissance
• MEDICAMENT
Récepteur membranaire / nucléaire
La réhabilitation
Utilisation de prothèses
Lambeaux musculo-cutanés
Je vous remercie
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