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Codes des médicaments d`exception

IntégréTéléchargement
Codes des
médicaments
d’exception
publiés par la Régie de l’assurance maladie du Québec
Dépôt légal – Bibliothèque et Archives nationales du
Québec, 2015
ISSN 2369-5242
ISBN 978-2-550-74538-9 (PDF)
Introduction
Codes des médicaments d’exception
Mise à jour du 8 février 2016
Certains médicaments d’exception peuvent être
obtenus sans délai lorsque le prescripteur inscrit sur
l’ordonnance le code correspondant à l’indication de
paiement. Toutefois, le paiement est autorisé
uniquement lorsque l’indication de paiement du
médicament d’exception codifié, correspond à l’état de
santé du patient.
La responsabilité de l’exactitude du code choisi et de
son utilisation relève du prescripteur.
La codification s’adresse uniquement aux
personnes admissibles et inscrites au régime
public d’assurance médicaments. Ainsi, les
assureurs privés ne sont pas tenus de la
considérer.
Comment sont présentés les médicaments
d’exception codifiés et où en trouver la liste?
Les médicaments d’exception codifiés sont présentés
par classe anatomique, puis, par ordre alphabétique de
dénomination commune. Les marques de commerce
se trouvent sous chaque dénomination commune.
I
Le système de codification comporte deux lettres, qui
représentent la classe anatomique, suivies de chiffres
formant un numéro séquentiel.
Pour faciliter la recherche, un index alphabétique des
dénominations communes (en gras) et des noms de
commerce des médicaments d’exception codifiés est
présenté à la fin du document.
Dans son site Web, la Régie publie la liste des
médicaments codifiés, accompagnés des indications
de paiement.
Le service en ligne Médicaments d’exception et Patient
d’exception permet aussi d’obtenir les codes des
médicaments d’exception codifiés. Vous pouvez
consulter le tout au www.ramq.gouv.qc.ca.
Quand et où inscrire le
code?
Chaque code est associé à une indication de paiement
précise.
II
Pour toute ordonnance, le code correspondant à la
situation de la personne assurée doit accompagner le
nom du médicament codifié prescrit. Sur présentation
de l’ordonnance en pharmacie, le paiement sera
automatiquement autorisé par la Régie pour la durée
de l’ordonnance, à moins qu’une période de validité
spécifique ne soit mentionnée dans le répertoire.
Lorsque la situation de la personne assurée ne
correspond pas aux indications de paiement,
l’ordonnance ne peut être codifiée. La Régie suggère
donc au prescripteur d’inscrire le code « XX » sur
l’ordonnance, avec le nom du médicament codifié
prescrit afin d’aviser le pharmacien que l’ordonnance
ne peut être codifiée. Cela évitera au pharmacien de
faire une démarche auprès du prescripteur.
Quand utiliser le formulaire?
Si vous utilisez la codification, vous n’avez pas à
remplir un formulaire spécifique ni la Demande
d’autorisation de paiement – Médicament d’exception
(formulaire 3633), qu’il s’agisse d’une première
demande ou non. Vous devez utiliser l’un de ces
formulaires si vous désirez prescrire :
•
un médicament d’exception qui ne se
trouve pas au répertoire des codes des
médicaments;
•
un médicament d’exception codifié, quand
la situation du patient ne correspond pas à
une indication de paiement codifiée;
•
un médicament d’exception codifié dont la
période d’autorisation initiale est terminée
(comme précisée dans les explications
associées au code).
III
D’autre part, si vous voulez prescrire un médicament
absent de la Liste de médicaments ou encore un
médicament d’exception codifié mais pour une
indication thérapeutique non reconnue pour le
paiement, vous devez utiliser la Demande
d’autorisation de paiement – Mesure du patient
d’exception (formulaire 3996).
Ces formulaires peuvent être envoyés à la Régie par
télécopieur ou par la poste. Les prescripteurs inscrits
aux services en ligne peuvent aussi transmettre leur
demande par l’application Médicaments d’exception et
Patient d’exception (applicable uniquement pour les
formulaires 3633 et 3996).
Vous pouvez accéder aux formulaires suivants en
vous adressant à la Régie :
Formulaires spécifiques
Formulaire Demande d’autorisation de paiement –
Médicament d’exception (3633)
Formulaire Demande d’autorisation de paiement –
Mesure du patient d’exception (3996)
•
IV
par le site Web : www.ramq.gouv.qc.ca
Section Professionnels
Votre profession
Onglet Médicaments
Rubrique Médicaments d’exception et
Patient d’exception
Formulaire Demande d’autorisation de paiement –
Médicament d’exception (3633)
Formulaire Demande d’autorisation de paiement –
Mesure du patient d’exception (3996)
•
par télécopieur : 418 646-9251 (Québec)
•
par écrit : Régie de l’assurance maladie du
Québec
Centre d’information et
d’assistance aux
professionnels (Q029)
Case postale 500
Québec (Québec) G1K 7B4
Pour toute information,
communiquer avec nous.
n’hésitez
pas
à
Si vous êtes un prescripteur, vous pouvez
communiquer avec le Centre d’assistance aux
professionnels, du lundi au vendredi de 8 h 30 à
16 h 30 (mercredi de 10 h 30 à 16 h 30), au :
Québec : 418 643-8210
Montréal : 514 873-3480
Ailleurs au Québec : 1 800 463-4776
Si vous êtes un pharmacien, vous pouvez
communiquer avec le Centre de support aux
pharmaciens, du lundi au vendredi de 8 h 30 à 16 h 30,
au :
Québec : 418 643-9025
Ailleurs au Québec : 1 888 883-7427
V
Codification et indications
reconnues pour le paiement
Table des matières
Pages
AI
Anti - infectieux - Usage systémique ou topique........................1
CV
Système cardiovasculaire.........................................................13
DE
Dermatologie............................................................................27
EN
Endocrinologie..........................................................................62
GI
Système gastro-intestinal.........................................................74
GU
Système génito-urinaire............................................................79
GY
Gynécologie..............................................................................81
HE
Hématologie.............................................................................84
MS
Système musculo-squelettique.................................................86
ON
Oncologie/antinéoplasiques.....................................................88
OP
Ophtalmologie..........................................................................89
RE
Système respiratoire.................................................................95
SN
Système nerveux autonome ou central....................................99
VA
Varia.......................................................................................118
Anti - infectieux - Usage systémique ou topique - AI
Médicaments
adéfovir
dipivoxil
Apo-Adefovir¸
Hepsera
Codes et indications
AI125
Pour le traitement de l'hépatite B chronique chez
les personnes :
ayant une résistance à la lamivudine définie
par un des éléments suivants :
une augmentation de 1 log du VHB-ADN
sous traitement à la lamivudine,
confirmée par un deuxième test un mois
plus tard;
une épreuve de laboratoire qui démontre
la résistance à la lamivudine;
une augmentation de 1 log du VHB-ADN
sous traitement à la lamivudine, avec une
virémie supérieure à 20 000 UI/mL;
ayant une cirrhose décompensée ou à risque
de décompensation, avec un score de ChildPugh > 6;
ayant subi une transplantation hépatique ou
ayant eu une infection du greffon par le virus
de l'hépatite B;
infectées par le VIH, mais non traitées avec
des antirétroviraux pour cette maladie;
ne présentant pas de résistance à la
lamivudine et ayant une charge virale
supérieure à 20 000 UI/mL (HBeAg-positif) ou
à 2 000 UI/mL (HBeAg-négatif), avant le
début du traitement;
2016-02-08
1
Anti - infectieux - Usage systémique ou topique - AI
Médicaments
caspofongine
(acétate de)
Cancidas
Codes et indications
AI79
Pour le traitement de l'aspergillose invasive chez
les personnes qui ont un échec, une intolérance
ou une contre-indication à une thérapie de
première intention;
AI80
Pour le traitement de la candidose invasive chez
les personnes qui ont un échec, une intolérance
ou une contre-indication au fluconazole;
AI86
Pour
le
traitement
de
la
candidose
oesophagienne chez les personnes qui ont un
échec, une intolérance ou une contre-indication à
l'itraconazole ou au fluconazole et à une
formulation d'amphotéricine B;
ciprofloxacine
(chlorhydrate
de)
Sol. Perf. I.V.
AI68
Pour le traitement des infections lorsque la
ciprofloxacine orale ne peut être utilisée;
Ciprofloxacine
Perfusion Intraveineuse
entécavir
Apo-Entecavir¸
Baraclude¸
pms-Entecavir
2
AI123
Pour le traitement de l'hépatite B chronique, à
raison de 0,5 mg par jour, chez les personnes
qui ne présentent pas de résistance à la
(Voir page suivante)
2016-02-08
Anti - infectieux - Usage systémique ou topique - AI
Médicaments
(Suite)
entécavir
Apo-Entecavir¸
Baraclude¸
pms-Entecavir
Codes et indications
lamivudine et qui ont une charge virale
supérieure à 20 000 UI/mL (HBeAg-positif) ou à
2 000 UI/mL (HBeAg-négatif), avant le début du
traitement;
AI124
Pour le traitement de l'hépatite B chronique chez
les personnes qui présentent un échec, une
contre-indication ou une intolérance à
l'adéfovir ou au ténofovir et qui ont une
résistance à la lamivudine définie par un des
éléments suivants :
une augmentation de 1 log du VHB-ADN
sous traitement à la lamivudine, confirmée
par un deuxième test un mois plus tard;
une épreuve de laboratoire démontrant la
résistance à la lamivudine;
une augmentation de 1 log du VHB-ADN
sous traitement à la lamivudine, avec une
virémie supérieure à 20 000 UI/mL;
fluconazole
Susp. Orale
Diflucan
AI8
Pour
le
traitement
oesophagienne;
de
la
candidose
AI9
Pour le traitement de la candidose oropharyngée
pour les personnes chez qui la thérapie
conventionnelle est inefficace ou mal tolérée et
(Voir page suivante)
2016-02-08
3
Anti - infectieux - Usage systémique ou topique - AI
Médicaments
(Suite)
fluconazole
Susp. Orale
Diflucan
Codes et indications
qui ne peuvent recevoir les comprimés de
fluconazole;
AI10
Pour le traitement d'autres mycoses pour les
personnes chez qui la thérapie conventionnelle
est inefficace ou mal tolérée et qui ne peuvent
recevoir les comprimés de fluconazole;
linezolide
Co.
Apo-Linezolid¸
Sandoz Linezolid¸
Zyvoxam
AI69
Pour le traitement des infections prouvées ou
présumées à staphylocoques résistants à la
méthicilline lorsque la vancomycine est inefficace,
contre-indiquée ou non tolérée;
AI70
Pour le traitement des infections prouvées à
entérocoques résistants à la vancomycine;
AI160
Pour la poursuite du traitement des infections
prouvées ou présumées à staphylocoques
résistants à la méthicilline amorcé par voie
intraveineuse en milieu hospitalier.
linezolide
Sol. Perf. I.V.
Zyvoxam
4
AI71
Pour le traitement des infections prouvées ou
présumées à staphylocoques résistants à la
(Voir page suivante)
2016-02-08
Anti - infectieux - Usage systémique ou topique - AI
Médicaments
(Suite)
linezolide
Sol. Perf. I.V.
Zyvoxam
Codes et indications
méthicilline lorsque la vancomycine est inefficace,
contre-indiquée ou non tolérée et que le linézolide
par la voie orale ne peut être utilisé;
AI72
Pour le traitement des infections prouvées à
entérocoques résistants à la vancomycine
lorsque le linézolide par la voie orale ne peut être
utilisé;
moxifloxacine
(chlorhydrate
de)
Avelox I.V.
oseltamivir
(phosphate d')
Tamiflu
AI87
Pour le traitement des infections lorsque la
moxifloxacine orale ne peut être utilisée;
AI139
Pour le traitement de l’influenza de type A ou B
(grippe saisonnière) :
chez les personnes vivant dans un centre
d’hébergement;
chez les personnes atteintes d’une maladie
chronique nécessitant un suivi médical
régulier ou des soins hospitaliers (selon la
définition du MSSS);
chez la femme enceinte qui sont au 2e ou 3e
trimestre de grossesse (13 semaines ou
plus);
(Voir page suivante)
2016-02-08
5
Anti - infectieux - Usage systémique ou topique - AI
Médicaments
(Suite)
oseltamivir
(phosphate d')
Codes et indications
La demande est autorisée lorsque les conditions
suivantes sont rencontrées :
Tamiflu
les données de surveillance en place
démontrent la présence et la sensibilité des
virus de l’influenza de type A ou B, selon les
avis émis par les directions de santé publique
régionales et provinciales, le cas échéant;
le délai d’administration du traitement avec
l’antiviral est respecté (48 heures);
Les maladies chroniques sont définies ainsi :
troubles cardiaques ou pulmonaires (dont la
dysplasie broncho-pulmonaire, la fibrose
kystique, la MPOC, l’emphysème et l’asthme)
assez graves pour nécessiter un suivi
médical régulier ou des soins hospitaliers;
diabète ou autres troubles métaboliques
chroniques, troubles hépatiques (incluant une
cirrhose), rénaux, hématologiques (incluant
une hémoglobinopathie), un cancer, un déficit
immunitaire (dont le VIH) ou une
immunosuppression
(radiothérapie,
chimiothérapie, médicaments anti-rejet);
conditions médicales pouvant compromettre
l’évacuation des sécrétions respiratoires et
augmentant les risques d’aspiration (ex. : un
trouble cognitif, une lésion médullaire, un
trouble
convulsif,
des
troubles
neuromusculaires, une obésité morbide).
(Voir page suivante)
6
2016-02-08
Anti - infectieux - Usage systémique ou topique - AI
Médicaments
(Suite)
oseltamivir
(phosphate d')
Tamiflu
Codes et indications
Note : Lorsque la situation de la personne
assurée ne correspond pas aux indications de
paiement associées aux codes AI139 et AI140,
l’ordonnance ne peut être codifiée. La Régie
suggère donc au prescripteur d’inscrire le code
«XX» sur l’ordonnance pour en aviser le
pharmacien.
AI140
Pour la prophylaxie de l’influenza de type A ou B
(grippe saisonnière) :
chez les personnes vivant dans un centre
d’hébergement en contact étroit avec une
personne infectée (cas index);
La demande est autorisée lorsque les conditions
suivantes sont rencontrées :
les données de surveillance en place
démontrent la présence et la sensibilité des
virus de l’influenza de type A ou B, selon les
avis émis par les directions de santé publique
régionales et provinciales, le cas échéant;
le délai d’administration du traitement avec
l’antiviral est respecté (48 heures);
Note : Lorsque la situation de la personne
assurée ne correspond pas aux indications de
paiement associées aux codes AI139 et AI140,
l’ordonnance ne peut être codifiée. La Régie
suggère donc au prescripteur d’inscrire le code
(Voir page suivante)
2016-02-08
7
Anti - infectieux - Usage systémique ou topique - AI
Médicaments
(Suite)
oseltamivir
(phosphate d')
Codes et indications
«XX» sur l’ordonnance
pharmacien.
pour
en
aviser
le
Tamiflu
tobramycine
(sulfate de)
Sol. pour Inh.
Tobi
tobramycine
(sulfate de)
Pd. pour Inh.
Tobi Podhaler
valganciclovir
(chlorhydrate
de)
Apo-Valganciclovir¸
Auro-Valganciclovir¸
Teva-Valganciclovir¸
Valcyte
8
AI90
Chez les personnes atteintes de fibrose kystique,
pour le traitement de l'infection chronique à
pseudomonas aeruginosa lorsque l'on observe
une détérioration de l'état clinique malgré le
traitement conventionnel ou lors d'allergie aux
agents de conservation;
AI90
Chez les personnes atteintes de fibrose kystique,
pour le traitement de l'infection chronique à
pseudomonas aeruginosa lorsque l'on observe
une détérioration de l'état clinique malgré le
traitement conventionnel ou lors d'allergie aux
agents de conservation;
AI73
Pour le traitement de la rétinite à cytomégalovirus
(CMV) chez les personnes immunodéficientes;
2016-02-08
Anti - infectieux - Usage systémique ou topique - AI
Médicaments
Codes et indications
voriconazole
Co.
AI74
Apo-Voriconazole¸
Sandoz Voriconazole¸
Teva-Voriconazole¸
Vfend
Pour le traitement de l'aspergillose invasive;
Période d'autorisation : 3 mois
AI75
Pour la poursuite du traitement de l'aspergillose
invasive, chez les personnes pour lesquelles un
effet bénéfique est observé;
AI76
Pour le traitement de la candidémie chez les
personnes non neutropéniques qui ont un échec,
une intolérance ou une contre-indication au
fluconazole et à une formulation d'amphotéricine
B;
voriconazole
Pd. Perf. I.V.
Vfend
AI77
Pour le traitement de l'aspergillose invasive;
AI78
Pour le traitement de la candidémie chez les
personnes non neutropéniques qui ont un échec,
une intolérance ou une contre-indication au
fluconazole et à une formulation d'amphotéricine
B;
2016-02-08
9
Anti - infectieux - Usage systémique ou topique - AI
Médicaments
zanamivir
Relenza
Codes et indications
AI139
Pour le traitement de l’influenza de type A ou B
(grippe saisonnière) :
chez les personnes vivant dans un centre
d’hébergement;
chez les personnes atteintes d’une maladie
chronique nécessitant un suivi médical
régulier ou des soins hospitaliers (selon la
définition du MSSS);
chez la femme enceinte qui sont au 2e ou 3e
trimestre de grossesse (13 semaines ou
plus);
La demande est autorisée lorsque les conditions
suivantes sont rencontrées :
les données de surveillance en place
démontrent la présence et la sensibilité des
virus de l’influenza de type A ou B, selon les
avis émis par les directions de santé publique
régionales et provinciales, le cas échéant;
le délai d’administration du traitement avec
l’antiviral est respecté (48 heures);
Les maladies chroniques sont définies ainsi :
troubles cardiaques ou pulmonaires (dont la
dysplasie broncho-pulmonaire, la fibrose
kystique, la MPOC, l’emphysème et l’asthme)
(Voir page suivante)
10
2016-02-08
Anti - infectieux - Usage systémique ou topique - AI
Médicaments
(Suite)
zanamivir
Relenza
Codes et indications
assez graves pour nécessiter un suivi
médical régulier ou des soins hospitaliers;
diabète ou autres troubles métaboliques
chroniques, troubles hépatiques (incluant une
cirrhose), rénaux, hématologiques (incluant
une hémoglobinopathie), un cancer, un déficit
immunitaire (dont le VIH) ou une
immunosuppression
(radiothérapie,
chimiothérapie, médicaments anti-rejet);
conditions médicales pouvant compromettre
l’évacuation des sécrétions respiratoires et
augmentant les risques d’aspiration (ex. : un
trouble cognitif, une lésion médullaire, un
trouble
convulsif,
des
troubles
neuromusculaires, une obésité morbide).
Note : Lorsque la situation de la personne
assurée ne correspond pas aux indications de
paiement associées aux codes AI139 et AI140,
l’ordonnance ne peut être codifiée. La Régie
suggère donc au prescripteur d’inscrire le code
«XX» sur l’ordonnance pour en aviser le
pharmacien.
AI140
Pour la prophylaxie de l’influenza de type A ou B
(grippe saisonnière) :
chez les personnes vivant dans un centre
d’hébergement en contact étroit avec une
personne infectée (cas index);
(Voir page suivante)
2016-02-08
11
Anti - infectieux - Usage systémique ou topique - AI
Médicaments
(Suite)
zanamivir
Relenza
Codes et indications
La demande est autorisée lorsque les conditions
suivantes sont rencontrées :
les données de surveillance en place
démontrent la présence et la sensibilité des
virus de l’influenza de type A ou B, selon les
avis émis par les directions de santé publique
régionales et provinciales, le cas échéant;
le délai d’administration du traitement avec
l’antiviral est respecté (48 heures);
Note : Lorsque la situation de la personne
assurée ne correspond pas aux indications de
paiement associées aux codes AI139 et AI140,
l’ordonnance ne peut être codifiée. La Régie
suggère donc au prescripteur d’inscrire le code
«XX» sur l’ordonnance pour en aviser le
pharmacien.
12
2016-02-08
Système cardiovasculaire - CV
Médicaments
aliskirène
Rasilez
Codes et indications
CV111
Pour le traitement de l’hypertension artérielle, en
association avec au moins un agent
antihypertenseur,
si
échec
thérapeutique,
intolérance ou contre-indication à un agent de
chacune des trois classes suivantes :
un diurétique thiazidique
et
un inhibiteur de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine (IECA)
et
un
antagoniste
des
récepteurs
de
l’angiotensine II (ARA).
Toutefois, à la suite d’un échec thérapeutique
à un IECA, l’essai d’un ARA n'est pas exigé
et vice versa.
amlodipine
(bésylate d')/
atorvastatine
calcique
Apo-AmlodipineAtorvastatin¸
Caduet¸
GD-Amlodipine/
Atorvastatin¸
pms-AmlodipineAtorvastatin
2016-02-08
CV110
Chez les personnes sous traitement à doses
stables avec l’amlodipine et l’atorvastatine depuis
au moins 3 mois;
13
Système cardiovasculaire - CV
Médicaments
apixaban
Eliquis
Codes et indications
CV155
Chez les personnes qui présentent de la
fibrillation
auriculaire
non
valvulaire
nécessitant une anticoagulothérapie :
chez qui l’anticoagulation avec la
warfarine ou le nicoumalone ne se trouve
pas dans l’écart thérapeutique visé;
ou
pour qui le suivi de l’anticoagulation avec
la warfarine ou le nicoumalone n’est pas
possible ou n’est pas disponible;
apixaban
Co.
5 mg
Eliquis
CV169
Pour le traitement des personnes atteintes d’une
thromboembolie veineuse (thrombose veineuse
profonde et embolie pulmonaire).
Ce code donne accès au remboursement d'une
dose biquotidienne de 10 mg pendant les 7
premiers jours de traitement suivie d’une dose
biquotidienne de 5 mg pour une durée maximale
de 6 mois.
Période d'autorisation : 6 mois
14
2016-02-08
Système cardiovasculaire - CV
Médicaments
Codes et indications
apixaban
Co.
2,5 mg
CV170
Eliquis
Pour la prévention des récidives de
thromboembolie veineuse (thrombose veineuse
profonde et embolie pulmonaire) chez les
personnes ayant été traitées avec une
anticoagulothérapie pendant une période d’au
moins 6 mois pour un épisode aigu de
thromboembolie veineuse idiopathique.
Ce code donne accès au remboursement d’une
dose biquotidienne de 2,5 mg pour 12 mois et
une quantité maximale de 730 comprimés.
Note : Pour obtenir une autorisation de paiement
au-delà de 12 mois, un formulaire d’autorisation
de paiement doit être utilisé et contenir
l’information pertinente justifiant la poursuite du
traitement.
Période d'autorisation : 12 mois
2016-02-08
15
Système cardiovasculaire - CV
Médicaments
clopidogrel
(bisulfate de)
Abbott-Clopidogrel¸
Apo-Clopidogrel¸
Auro-Clopidogrel¸
Clopidogrel¸
Co Clopidogrel¸
Jamp-Clopidogrel¸
Mar-Clopidogrel¸
Mint-Clopidogrel¸
Mylan-Clopidogrel¸
Plavix¸
Pms-Clopidogrel¸
Ran-Clopidogrel¸
Riva-Clopidogrel¸
Sandoz Clopidogrel¸
Teva Clopidogrel
Codes et indications
CV18
Pour la prévention des manifestations
vasculaires ischémiques, en association avec
l'acide acétylsalicylique, chez les personnes
pour lesquelles une angioplastie avec ou
sans
la
pose
d'une
endoprothèse
coronarienne a été effectuée;
Chez les personnes présentant un syndrome
coronarien aigu qui ne recevaient pas d'acide
acétylsalicylique au préalable;
Note : Toute demande d'autorisation pour
poursuivre le traitement au-delà de 12 mois
doit être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 12 mois
CV19
Pour
la
prévention
secondaire
des
manifestations vasculaires ischémiques chez les
personnes pour lesquelles un antiplaquettaire est
indiqué mais chez qui l'acide acétylsalicylique
est inefficace, contre-indiqué ou mal toléré;
Note : Une seconde angioplastie dans le cas
d'une
nouvelle
manifestation
vasculaire
ischémique fait partie de cette condition de
paiement.
(Voir page suivante)
16
2016-02-08
Système cardiovasculaire - CV
Médicaments
(Suite)
clopidogrel
(bisulfate de)
Abbott-Clopidogrel¸
Apo-Clopidogrel¸
Auro-Clopidogrel¸
Clopidogrel¸
Co Clopidogrel¸
Jamp-Clopidogrel¸
Mar-Clopidogrel¸
Mint-Clopidogrel¸
Mylan-Clopidogrel¸
Plavix¸
Pms-Clopidogrel¸
Ran-Clopidogrel¸
Riva-Clopidogrel¸
Sandoz Clopidogrel¸
Teva Clopidogrel
colésévélam
(chlorhydrate
de)
Lodalis
Codes et indications
Ne répond pas à cette indication de paiement,
l'utilisation du clopidorel en prévention primaire
i.e. chez les personnes qui n'ont jamais présenté
de manifestations vasculaires ischémiques.
CV163
Pour le traitement de l’hypercholestérolémie,
chez
les
personnes
dont
le
risque
cardiovasculaire est élevé :
en association avec un inhibiteur de l’HMGCoA réductase (statine) à dose optimale ou à
dose moindre en cas d’intolérance;
lors d’une contre-indication à un inhibiteur de
l’HMG-CoA réductase (statine);
lors d’une intolérance ayant mené à un arrêt
de traitement d’au moins 2 inhibiteurs de
l’HMG-CoA réductase (statine).
Note : L’usage du colésévélam pour les
personnes dont le risque cardiovasculaire
est faible ou moyen ne correspond pas à
l’indication de paiement. La Régie suggère
(Voir page suivante)
2016-02-08
17
Système cardiovasculaire - CV
Médicaments
(Suite)
colésévélam
(chlorhydrate
de)
Codes et indications
donc au prescripteur d’inscrire le code « XX »
sur l’ordonnance pour aviser le pharmacien
que cette ordonnance ne peut être codifiée.
Lodalis
Toutefois, si la situation de la personne
assurée répond aux exigences de la mesure
du patient d’exception, une demande peut
être transmise à la Régie au moyen du
formulaire
Demande
d’autorisation
de
paiement - Mesure du patient d’exception
(3996) dûment rempli.
dabigatran
etexilate
Pradaxa
CV155
Chez les personnes qui présentent de la
fibrillation
auriculaire
non
valvulaire
nécessitant une anticoagulothérapie :
chez qui l’anticoagulation avec la
warfarine ou le nicoumalone ne se trouve
pas dans l’écart thérapeutique visé;
ou
pour qui le suivi de l’anticoagulation avec
la warfarine ou le nicoumalone n’est pas
possible ou n’est pas disponible;
dipyridamole/
CV14
acétylsalicylique
Pour la prévention secondaire des accidents
(acide)
Aggrenox
vasculaires cérébraux (AVC) chez les personnes
(Voir page suivante)
18
2016-02-08
Système cardiovasculaire - CV
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
dipyridamole/
ayant déjà subi un AVC ou une ischémie
acétylsalicylique cérébrale transitoire;
(acide)
Aggrenox
ézétimibe
ACH-Ezetimibe¸
ACT Ezetimibe¸
Apo-Ezetimibe¸
Bio-Ezetimibe¸
Ezetimibe¸
Ezetrol¸
Jamp-Ezetimide¸
Mar-Ezetimibe¸
Mint-Ezetimibe¸
Mylan-Ezetimibe¸
Ran-Ezetimibe¸
Riva-Ezetimibe¸
Sandoz Ezetimibe¸
Teva-Ezetimibe¸
pms-Ezetimibe
CV99
Lorsque l'ézétimibe n'est pas utilisé en
association avec un inhibiteur de l'HMG-CoA
réductase (statine) :
Lors d'intolérance, de contre-indication
d'inefficacité à au moins 2 hypolipémiants;
ou
Note : Avant de conclure à l'inefficacité d'un
hypolipémiant, un essai à doses optimales doit
être fait.
CV100
Lorsque l'ézétimibe est utilisé en association
avec un inhibiteur de l'HMG-CoA réductase
(statine) :
Si le traitement avec la statine, à dose optimale
ou à dose moindre en cas d'intolérance à cette
dose, n'a pas permis un contrôle adéquat de la
cholestérolémie;
Note : Tiré des Capsules CdM publiées en février
2005 et juin 2007 par le Conseil du médicament :
(Voir page suivante)
2016-02-08
19
Système cardiovasculaire - CV
Médicaments
(Suite)
ézétimibe
ACH-Ezetimibe¸
ACT Ezetimibe¸
Apo-Ezetimibe¸
Bio-Ezetimibe¸
Ezetimibe¸
Ezetrol¸
Jamp-Ezetimide¸
Mar-Ezetimibe¸
Mint-Ezetimibe¸
Mylan-Ezetimibe¸
Ran-Ezetimibe¸
Riva-Ezetimibe¸
Sandoz Ezetimibe¸
Teva-Ezetimibe¸
pms-Ezetimibe
Codes et indications
Avant d'obtenir une autorisation de paiement pour
l'ézétimibe utilisé en association avec une statine,
le Conseil du médicament croit que la dose de
statine, pour une personne donnée, doit se situer
dans l'écart défini au tableau ci-dessous. De plus,
en l'absence d'un facteur augmentant le risque de
toxicité musculaire, il demeure essentiel que la
thérapie avec une statine comporte au moins une
tentative de titration de la dose, à l'intérieur des
doses énoncées ci-après, pour que la dose soit
considérée optimale.
Doses des statines utilisées en monothérapie
jugées efficaces selon l'impact démontré sur la
mortalité ou la morbidité ou la réduction des taux
de LDL-C .
Noms générique,
commercial (fabricant)
Atorvastatine, LipitorMC
(Pfizer)
Fluvastatine, LescolMC
(Novartis)
Lovastatine, MevacorMC
(Merck et autres)
Doses
10 mg à 80 mg
80 mg
40 mg à 80 mg
Pravastatine, PravacholMC
(Squibb et autres)
40 mg
Rosuvastatine1, CrestorMC
(AZC)
5 mg à 40 mg
(Voir page suivante)
20
2016-02-08
Système cardiovasculaire - CV
Médicaments
(Suite)
ézétimibe
ACH-Ezetimibe¸
ACT Ezetimibe¸
Apo-Ezetimibe¸
Bio-Ezetimibe¸
Ezetimibe¸
Ezetrol¸
Jamp-Ezetimide¸
Mar-Ezetimibe¸
Mint-Ezetimibe¸
Mylan-Ezetimibe¸
Ran-Ezetimibe¸
Riva-Ezetimibe¸
Sandoz Ezetimibe¸
Teva-Ezetimibe¸
pms-Ezetimibe
pentoxifylline
Pentoxifylline SR
Codes et indications
Simvastatine, ZocorMC
(Merck et autres)
20 mg à 80 mg
1 Doses déterminées selon la réduction
comparative du taux de LDL-C et selon les
données de la monographie du produit.
CV15
Pour le traitement des personnes atteintes
d'affections vasculaires périphériques graves et
chroniques lors d'insuffisance veineuse avec
ulcère cutané (ou antécédents);
CV16
Pour le traitement des personnes atteintes
d'affections vasculaires périphériques graves et
chroniques lors d'insuffisance artérielle avec
ulcère cutané (ou antécédents), gangrène,
antécédents d'amputation ou douleur au repos;
prasugrel
Effient
CV152
Pour la prévention des manifestations vasculaires
ischémiques, en association avec l'acide
(Voir page suivante)
2016-02-08
21
Système cardiovasculaire - CV
Médicaments
(Suite)
prasugrel
Effient
Codes et indications
acétylsalicylique, chez les personnes pour
lesquelles
une
angioplastie
percutanée
coronarienne a été effectuée lors d’un syndrome
coronarien aigu.
Note : Toute demande d'autorisation pour
poursuivre le traitement au-delà de 12 mois doit
être
transmise
par
formulaire
et
être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 12 mois.
rivaroxaban
Co.
10 mg
Xarelto
CV126
Pour la prévention de la thromboembolie
veineuse à la suite d'une arthroplastie du
genou;
Période d'autorisation : 14 jours
CV127
Pour la prévention de la thromboembolie
veineuse à la suite d'une arthroplastie de la
hanche;
Période d'autorisation : 35 jours
rivaroxaban
Co.
15 mg
Xarelto
22
CV155
Chez les personnes qui présentent de la
fibrillation
auriculaire
non
valvulaire
nécessitant une anticoagulothérapie :
(Voir page suivante)
2016-02-08
Système cardiovasculaire - CV
Médicaments
(Suite)
rivaroxaban
Co.
15 mg
Xarelto
Codes et indications
chez qui l’anticoagulation avec la
warfarine ou le nicoumalone ne se trouve
pas dans l’écart thérapeutique visé;
ou
pour qui le suivi de l’anticoagulation avec
la warfarine ou le nicoumalone n’est pas
possible ou n’est pas disponible;
CV157
Pour le traitement des personnes atteintes de
thrombose veineuse profonde qui ne peuvent
recevoir la thérapie constituée d’une héparine
suivie d’un traitement par un antagoniste de la
vitamine k;
Le traitement de la thrombose veineuse
profonde avec le rivaroxaban doit inclure la dose
biquotidienne de 15 mg pendant les 3 premières
semaines de traitement suivie d’une dose
quotidienne de 20 mg.
Note : Toute demande d’autorisation pour
poursuivre le traitement au-delà de 6 mois doit
être transmise en utilisant le formulaire du patient
d’exception ou Internet.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
2016-02-08
23
Système cardiovasculaire - CV
Médicaments
(Suite)
rivaroxaban
Co.
15 mg
Xarelto
Codes et indications
CV165
Pour le traitement des personnes atteintes d’une
embolie pulmonaire qui ne peuvent recevoir la
thérapie constituée d’une héparine suivie d’un
traitement par un antagoniste de la vitamine k;
Le traitement de l’embolie pulmonaire avec le
rivaroxaban doit inclure la dose biquotidienne de
15 mg pendant les 3 premières semaines de
traitement suivie d’une dose quotidienne de
20 mg.
rivaroxaban
Co.
20 mg
Xarelto
CV155
Chez les personnes qui présentent de la
fibrillation
auriculaire
non
valvulaire
nécessitant une anticoagulothérapie :
chez qui l’anticoagulation avec la
warfarine ou le nicoumalone ne se trouve
pas dans l’écart thérapeutique visé;
ou
pour qui le suivi de l’anticoagulation avec
la warfarine ou le nicoumalone n’est pas
possible ou n’est pas disponible;
CV157
Pour le traitement des personnes atteintes de
thrombose veineuse profonde qui ne peuvent
recevoir la thérapie constituée d’une héparine
(Voir page suivante)
24
2016-02-08
Système cardiovasculaire - CV
Médicaments
(Suite)
rivaroxaban
Co.
20 mg
Xarelto
Codes et indications
suivie d’un traitement par un antagoniste de la
vitamine k;
Le traitement de la thrombose veineuse
profonde avec le rivaroxaban doit inclure la dose
biquotidienne de 15 mg pendant les 3 premières
semaines de traitement suivie d’une dose
quotidienne de 20 mg.
Note : Toute demande d’autorisation pour
poursuivre le traitement au-delà de 6 mois doit
être transmise en utilisant le formulaire du patient
d’exception ou Internet.
Période d'autorisation : 6 mois
CV165
Pour le traitement des personnes atteintes d’une
embolie pulmonaire qui ne peuvent recevoir la
thérapie constituée d’une héparine suivie d’un
traitement par un antagoniste de la vitamine k;
Le traitement de l’embolie pulmonaire avec le
rivaroxaban doit inclure la dose biquotidienne de
15 mg pendant les 3 premières semaines de
traitement suivie d’une dose quotidienne de
20 mg.
ticagrélor
Brilinta
CV161
Pour la prévention des manifestations vasculaires
ischémiques, en association avec l’acide
(Voir page suivante)
2016-02-08
25
Système cardiovasculaire - CV
Médicaments
(Suite)
ticagrélor
Brilinta
Codes et indications
acétylsalicylique, chez les personnes présentant
un syndrome coronarien aigu.
Note : Toute demande d'autorisation pour
poursuivre le traitement au-delà de 12 mois doit
être
transmise
par
formulaire
et
être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 12 mois.
trandolapril/
vérapamil
(chlorhydrate
de)
Tarka
26
CV17
Pour les personnes déjà sous traitement avec un
inhibiteur de l'enzyme de conversion de
l'angiotensine et le vérapamil pris séparément;
2016-02-08
Dermatologie - DE
Médicaments
azélaïque (acide)
Finacea
Codes et indications
DE164
Pour le traitement de l’acné rosacée lorsqu’une
préparation topique de métronidazole est
inefficace, contre-indiqué ou mal tolérée;
calcipotriol/
bétaméthasone
(dipropionate
de)
Dovobet¸
Dovobet Gel
DE128
Pour le traitement du psoriasis lorsqu’un
analogue de la vitamine D est inefficace ou mal
toléré;
Note : L’inefficacité d’un traitement à base de
corticostéroïdes topiques ne fait pas partie des
indications de paiement. La Régie suggère donc
au prescripteur d’inscrire le code « XX » sur
l’ordonnance pour aviser le pharmacien que cette
ordonnance ne peut être codifiée.
Toutefois, si la situation de la personne assurée
répond aux exigences de la mesure du patient
d’exception, une demande peut être transmise à
la Régie au moyen du formulaire Demande
d'autorisation de paiement - Mesure du patient
d'exception (3996) dûment rempli.
collagénase
Santyl
DE158
Pour le débridement des plaies en présence de
tissu dévitalisé. L’autorisation est accordée pour
une durée maximale de traitement de 60 jours.
Période d'autorisation : 60 jours
2016-02-08
27
Dermatologie - DE
Médicaments
pansement
absorbant chlorure de
sodium
Curity Pansement au
chlorure de
sodium(15cm x 17cm225 cm²)¸
Mesalt (1 m)¸
Mesalt (10 cm x 10 cm 100 cm²)¸
Mesalt (5 cm x 5 cm 25 cm²)¸
Mesalt (7,5 cm x 7,5 cm
- 56 cm²)
Codes et indications
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant des
conditions suivantes :
Brûlures graves;
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
causée par une maladie chronique ou par un
cancer;
Ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse;
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
processus de cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
28
2016-02-08
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
pansement
DE101
absorbant fibres gélifiantes Pour le traitement des personnes souffrant des
Algisite M (15 cm x 20
conditions suivantes :
cm - 300 cm²)¸
Algisite M 30 cm¸
Algosteril (10 cm x 10
cm - 100 cm²)¸
Algosteril (10 cm x 20
cm - 200 cm²)¸
Algosteril (30 cm)¸
Algosteril (5 cm x 5 cm 25 cm²)¸
Aquacel Burn hydrofiber
(23 cm x 30 cm - 690
cm²)¸
Aquacel Extra
hydrofiber (10 cm x 10
cm - 100 cm²)¸
Aquacel Extra
hydrofiber (15 cm x 15
cm - 225 cm²)¸
Aquacel Extra
hydrofiber (5 cm x 5 cm
- 25 cm²)¸
Aquacel Hydrofiber (1
cm x 45 cm)¸
Aquacel foam (10 cm x
10 cm - 100 cm²)¸
Aquacel foam (10 cm x
20 cm - 200 cm²)¸
Aquacel foam (15 cm x
15 cm - 225 cm²)¸
Aquacel foam (15 cm x
20 cm - 300 cm²)¸
Aquacel foam (20 cm x
20 cm - 400 cm²)¸
Aquacel foam (5 cm x 5
cm - 25 cm²)¸
Aquacel hydrofiber (10
cm x 10 cm - 100 cm²)¸
Brûlures graves;
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
causée par une maladie chronique ou par un
cancer;
Ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse;
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
processus de cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
2016-02-08
29
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
Aquacel hydrofiber (15
cm x 15 cm - 225 cm²)¸
Aquacel hydrofiber (2
cm x 45 cm)¸
Aquacel hydrofiber (5
cm x 5 cm - 25 cm²)¸
Biatain Alginate (10 cm
x 10 cm - 100 cm²)¸
Biatain Alginate (15 cm
x 15 cm - 225 cm²)¸
Biatain Alginate (44 cm
ou 1" X 17 1/2")¸
Biatain Alginate (5 cm x
5 cm - 25 cm²)¸
Kaltostat (10 cm x 20
cm - 200 cm²)¸
Kaltostat 40 cm¸
Kaltotstat (5 cm x 5 cm 25 cm²)¸
Kaltotstat (7,5 cm x 12
cm - 90 cm²)¸
Kendall Pans. sup. alg.
calcium (10.2 cmx10.2
cm - 104 cm²)¸
Maxorb Extra (10,2 cm
x 10,2 cm - 104 cm²)¸
Maxorb Extra (10,2 cm
x 20,3 cm - 207 cm²)¸
Maxorb Extra (5,1 cm x
5,1 cm - 26 cm²)¸
Maxorb Extra Post-op
Rope (30,5 cm)¸
Melgisorb (10 cm x 10
cm - 100 cm²)¸
Melgisorb (10 cm x 20
cm - 200 cm²)¸
Melgisorb (5 cm x 5 cm
- 25 cm²)¸
Melgisorb 30 cm¸
Nu-Derm Alginate (10
cm x 10 cm - 100 cm²)¸
Nu-Derm Alginate (10
cm x 20 cm - 200 cm²)¸
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant des
conditions suivantes :
Brûlures graves;
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
causée par une maladie chronique ou par un
cancer;
Ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse;
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
processus de cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
30
2016-02-08
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
Nu-Derm Alginate (5 cm
x 5 cm - 25 cm²)¸
Nu-Derm Alginate 30
cm¸
Pansement à l'alginate
de calcium 30 cm¸
Pansement à l'alginate
de calcium 60 cm¸
Pansement à l'alginate
de calcium 90 cm¸
Restore Pansement
d'alginate calcium (10
cm x 10 cm-100 cm²)¸
Restore Pansement
d'alginate calcium (10
cm x 20 cm-200 cm²)¸
Restore Pansement
d'alginate calcium (5,1
cm x 5,1 cm-26cm²)¸
Tegaderm 3MPansement
d'alginateàhauteintégrit
é 10x10-100cm²¸
Tegaderm 3MPansement
d'alginateàhauteintégrit
é 10x20-200cm²¸
Versiva XC Non Adhesif
(15 cm x 15 cm - 225
cm²)¸
Versiva XC Non Adhesif
(20 cm x 20 cm - 400
cm²)¸
Versiva XC Non Adhésif
(11 cm x 11 cm - 121
cm²)¸
Versiva XC Non Adhésif
(7,5 cm x 7,5 cm - 56
cm²)
2016-02-08
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant des
conditions suivantes :
Brûlures graves;
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
causée par une maladie chronique ou par un
cancer;
Ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse;
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
processus de cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
31
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
pansement
DE101
absorbant Pour le traitement des personnes souffrant des
mousse
hydrophile seule conditions suivantes :
ou en
Brûlures graves;
association
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Allevyn Compression
(10 cm x 10 cm - 100
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
cm²)¸
causée par une maladie chronique ou par un
Allevyn Compression (5
cancer;
cm x 6 cm - 30 cm²)¸
Allevyn Gentle (10 cm x
Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous10 cm - 100 cm²)¸
cutané) lié à une insuffisance artérielle ou
Allevyn Gentle (10 cm x
veineuse;
20 cm - 200 cm²)¸
Allevyn Gentle (15 cm x
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
15 cm - 225 cm²)¸
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
Allevyn Gentle (20 cm x
processus de cicatrisation est compromis;
20 cm - 400 cm²)¸
Allevyn Gentle (5 cm x
5 cm - 25 cm²)¸
Allevyn Non Adhésif (10
cm x 10 cm - 100 cm²)¸
Allevyn Non Adhésif (10
cm x 20 cm - 200 cm²)¸
Allevyn Non Adhésif (15
cm x 15 cm - 225 cm²)¸
Allevyn Non Adhésif (20
cm x 20 cm - 400 cm²)¸
Allevyn Non Adhésif (5
cm x 5 cm - 25 cm²)¸
Allevyn Thin (10 cm x
10 cm - 100 cm²)¸
Allevyn Thin (15 cm x
20 cm - 300 cm²)¸
Allevyn Thin (5 cm x 6
cm - 30 cm²)¸
Biatain (10 cm x 10 cm 100 cm²)¸
Biatain (10 cm x 20 cm 200 cm²)¸
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
32
2016-02-08
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
Biatain (15 cm x 15 cm 225 cm²)¸
Biatain (20 cm x 20 cm 400 cm²)¸
Biatain (5 cm x 7 cm 35 cm²)¸
Biatain Soft-Hold (10
cm x 10 cm - 100 cm²)¸
Biatain Soft-Hold (10
cm x 20 cm - 200 cm²)¸
Biatain Soft-Hold (15
cm x 15 cm - 225 cm²)¸
Combiderm Non
Adhésif (13 cm x 13 cm
- 169 cm²)¸
Combiderm Non
Adhésif (15 cm x 25 cm
- 375 cm²)¸
Combiderm Non
Adhésif (7,5 cm x 7,5
cm - 56 cm²)¸
Curafoam (15 cm x 20
cm - 300 cm²)¸
Cutimed Cavity (10 cm
x 10 cm - 100 cm²)¸
Cutimed Cavity (15 cm
x 15 cm - 225 cm²)¸
Cutimed Siltec (10 cm x
10 cm - 100 cm²)¸
Cutimed Siltec (10 cm x
20 cm - 200 cm²)¸
Cutimed Siltec (15 cm x
15 cm - 225 cm²)¸
Cutimed Siltec (20 cm x
20 cm - 400 cm²)¸
Cutimed Siltec (5 cm x
6 cm - 30 cm²)¸
Cutimed Siltec L (10 cm
x 10 cm - 100 cm²)¸
Cutimed Siltec L (15 cm
x 15 cm - 225 cm²)¸
Cutimed Siltec L (5 cm
x 6 cm - 30 cm²)¸
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant des
conditions suivantes :
Brûlures graves;
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
causée par une maladie chronique ou par un
cancer;
Ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse;
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
processus de cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
2016-02-08
33
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
Cutimed Siltec Plus (10
cm x 10 cm - 100 cm²)¸
Cutimed Siltec Plus (10
cm x 20 cm - 200 cm²)¸
Cutimed Siltec Plus (15
cm x 15 cm - 225 cm²)¸
Cutimed Siltec Plus (20
cm x 20 cm - 400 cm²)¸
Cutimed Siltec Plus (5
cm x 6 cm - 30 cm²)¸
Kendall Pansement
mousse Hydrophile (10
cm x 10 cm- 100 cm²)¸
Kendall Pansement
mousse Hydrophile (5
cm x 5 cm - 25 cm²)¸
Kendall pans. mousse
hydrophile (10,2 cm x
20,3 cm -207 cm²)¸
Kendall pans. mousse
hydrophile (12,7 cm x
12,7 cm -161 cm²)¸
Kendall pans. mousse
hydrophile (15,2 cm x
15,2 cm -231 cm²)¸
Kendall pans. mousse
hydrophile (20,3 cm x
20,3 cm -412 cm²)¸
Kendall pans. mousse
hydrophile (7,6 cm x 7,6
cm - 58 cm²)¸
Mepilex (10 cm x 10 cm
- 100 cm²)¸
Mepilex (10 cm x 20 cm
- 179 cm²)¸
Mepilex (15 cm x 15 cm
- 225 cm²)¸
Mepilex (20 cm x 20 cm
- 400 cm²)¸
Mepilex (20 cm x 50 cm
- 1 000 cm²)¸
Mepilex Lite (10 cm x
10 cm - 100 cm²)¸
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant des
conditions suivantes :
Brûlures graves;
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
causée par une maladie chronique ou par un
cancer;
Ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse;
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
processus de cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
34
2016-02-08
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
Mepilex Lite (15 cm x
15 cm - 225 cm²)¸
Mepilex Lite (20 cm x
50 cm - 1 000 cm²)¸
Mepilex Lite (6,8 cm x
8,5 cm - 58 cm²)¸
Optifoam Basic (10,2
cm x 12,7 cm - 130
cm²)¸
Optifoam Basic (7,6 cm
x 7,6 cm - 58 cm²)¸
Optifoam Non-Adhesive
(10,2 cm x 10,2 cm 104 cm²)¸
Optifoam Non-Adhesive
(15,2 cm x 15,2 cm 231 cm²)¸
Restore Advanced Lite
Pans. Hydrocellulaire
10 x 12,5-125cm²¸
Restore Advanced Lite
Pans. Hydrocellulaire
15 x 15-225 cm²¸
Restore Advanced Lite
Pans. Hydrocellulaire
15 x 20-300 cm²¸
Restore Advanced Lite
Pans. Hydrocellulaire 6
cm x 6cm-36cm²¸
Restore Advanced
Pansement
Hydrocellulaire
10cmx10cm-100cm²¸
Restore Advanced
Pansement
Hydrocellulaire15cm x
15cm-225cm²¸
Tegaderm 3MPansement en mousse
non adhésif 10 x 10-100
cm²¸
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant des
conditions suivantes :
Brûlures graves;
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
causée par une maladie chronique ou par un
cancer;
Ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse;
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
processus de cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
2016-02-08
35
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
Tegaderm 3MPansement en mousse
non adhésif 10 x 20-200
cm²¸
Tegaderm 3MPansement en mousse
non adhésif 10 x 60-600
cm²¸
Tegaderm 3MPansement en mousse
non adhésif 20 x
20-400cm²¸
Tielle Max (11 cm x 11
cm - 121 cm²)¸
Tielle Max (15 cm x 15
cm - 225 cm²)¸
Tielle Max (15 cm x 20
cm - 300 cm²)
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant des
conditions suivantes :
Brûlures graves;
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
causée par une maladie chronique ou par un
cancer;
Ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse;
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
processus de cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
pansement
DE101
absorbant bordé
Pour le traitement des personnes souffrant des
- fibres de
conditions suivantes :
polyester et
rayonne
Brûlures graves;
Alldress (10 cm x 10 cm
- 25 cm²)¸
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Alldress (15 cm x 15 cm
- 100 cm²)¸
Alldress (15 cm x 20 cm
- 150 cm²)
(Voir page suivante)
36
2016-02-08
Dermatologie - DE
Médicaments
(Suite)
pansement
absorbant bordé
- fibres de
polyester et
rayonne
Alldress (10 cm x 10 cm
- 25 cm²)¸
Alldress (15 cm x 15 cm
- 100 cm²)¸
Alldress (15 cm x 20 cm
- 150 cm²)
Codes et indications
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
causée par une maladie chronique ou par un
cancer;
Ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse;
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
processus de cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
2016-02-08
37
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
pansement
DE101
absorbant bordé
Pour le traitement des personnes souffrant des
- fibres
conditions suivantes :
gélifiantes
Aquacel foam (10 cm x
10 cm - 49 cm²)¸
Aquacel foam (10 cm x
20 cm - 90 cm²)¸
Aquacel foam (10 cm x
25 cm - 120 cm²)¸
Aquacel foam (10 cm x
30 cm - 150 cm²)¸
Aquacel foam (12,5 cm
x 12,5 cm - 72 cm²)¸
Aquacel foam (16,9 cm
x 20 cm - 115 cm²)¸
Aquacel foam (17,5 cm
x 17,5 cm - 182 cm²)¸
Aquacel foam (21 cm x
21 cm - 289 cm²)¸
Aquacel foam (25 cm x
30 cm - 456 cm²)¸
Aquacel foam (8 cm x 8
cm - 30 cm²)¸
Kendall pans. à
l'alginate calcium
(10,2cm x 14cm-143
cm²)¸
Kendall pans. à
l'alginate calcium
(10,2xm x 20,3cm-207
cm²)¸
Kendall pans. à
l'alginate calcium
(15,2cm x 25,4cm-386
cm²)¸
Kendall pans. à
l'alginate calcium
(30,5cm x 61cm-1860
cm²)¸
Brûlures graves;
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
causée par une maladie chronique ou par un
cancer;
Ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse;
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
processus de cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
38
2016-02-08
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
Kendall pans. à
l'alginate calcium (5,1
cm x 5,1 cm- 26cm²)¸
Kendall pans.à l'alginate
calcium
(10,2cmx10,2cm-104
cm²)¸
Versiva XC - Sacrum
(21 cm x 25 cm - 218
cm²)¸
Versiva XC Adhésif (10
cm x 10 cm - 49 cm²)¸
Versiva XC Adhésif
(14cm x 14cm - 100
cm²)¸
Versiva XC Adhésif (19
cm x 19 cm - 196 cm²)¸
Versiva XC Adhésif (22
cm x 22 cm - 289 cm²)
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant des
conditions suivantes :
Brûlures graves;
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
causée par une maladie chronique ou par un
cancer;
Ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse;
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
processus de cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
2016-02-08
39
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
pansement
DE101
absorbant bordé
Pour le traitement des personnes souffrant des
- mousse
hydrophile seule conditions suivantes :
ou en
Brûlures graves;
association
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Allevyn Adhésif (12,5
cm x 12,5 cm - 100
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
cm²)¸
causée par une maladie chronique ou par un
Allevyn Adhésif (12,5
cancer;
cm x 22,5 cm - 200
cm²)¸
Ulcère cutané grave (affectant le tissu sousAllevyn Adhésif (17,5
cutané) lié à une insuffisance artérielle ou
cm x 17,5 cm - 225
veineuse;
cm2)¸
Allevyn Adhésif (22,5
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
cm x 22,5 cm - 400
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
cm²)¸
processus de cicatrisation est compromis;
Allevyn Adhésif (7,5 cm
x 7,5 cm - 25 cm²)¸
Allevyn Gentle Border
(10 cm x 10 cm - 56
cm²)¸
Allevyn Gentle Border
(12,5 cm x 12,5 cm 100 cm²)¸
Allevyn Gentle Border
(17,5 cm x 17,5 cm 225 cm²)¸
Allevyn Gentle Border
Lite (10 cm x 10 cm - 52
cm²)¸
Allevyn Gentle Border
Lite (15 cm x 15 cm 146 cm²)¸
Allevyn Gentle Border
Lite (5,5 cm x 12 cm 27 cm²)¸
Allevyn Gentle Border
Lite (7,5 cm x 7,5 cm 23 cm²)¸
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
40
2016-02-08
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
Allevyn Plus Adhésif
(12,5 cm x 12,5 cm 100 cm²)¸
Allevyn Plus Adhésif
(12,5 cm x 22,5 cm 200 cm²)¸
Allevyn Plus Adhésif
(17,5 cm x 17,5 cm 225 cm²)¸
Allevyn Sacrum (17 cm
x 17 cm - 123 cm²)¸
Allevyn Sacrum (23 cm
x 23 cm - 237 cm²)¸
Biatain Adhésif (10 cm x
10 cm - 28,3 cm²)¸
Biatain Adhésif (12,5
cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸
Biatain Adhésif (18 cm x
18 cm - 196 cm²)¸
Biatain Adhésif (7,5 cm
x 7,5 cm - 12,6 cm²)¸
Biatain Silicone (10 cm
x 10 cm - 36 cm²)¸
Biatain Silicone (12,5
cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸
Biatain Silicone (15 cm
x 15 cm - 104 cm²)¸
Biatain Silicone (17,5
cm x 17,5 cm - 156
cm²)¸
Biatain Silicone Lite (10
cm x 10 cm - 36 cm²)¸
Biatain Silicone Lite
(12,5 cm x 12,5 cm - 64
cm²)¸
Biatain silicone lite (7,5
cm x 7,5 cm - 20 cm²)¸
Combiderm ACD (10
cm x 10 cm - 49 cm²)¸
Combiderm ACD (13
cm x 13 cm - 81 cm²)¸
Combiderm ACD (15
cm x 25 cm - 200 cm²)¸
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant des
conditions suivantes :
Brûlures graves;
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
causée par une maladie chronique ou par un
cancer;
Ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse;
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
processus de cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
2016-02-08
41
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
Combiderm ACD (20
cm x 20 cm - 225 cm²)¸
Combiderm ACD
(Triangulaire 15 cm x 18
cm - 96 cm²)¸
Combiderm ACD
(Triangulaire 20 cm x
22,5 cm - 216 cm²)¸
Cutimed Siltec B (10 cm
x 22,5 cm - 99 cm²)¸
Cutimed Siltec B (12,5
cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸
Cutimed Siltec B (15 cm
x 15 cm - 100 cm²)¸
Cutimed Siltec B (17,5
cm x 17,5 cm - 144
cm²)¸
Cutimed Siltec B (22,5
cm x 22,5 cm - 272
cm²)¸
Mepilex Border (10 cm
x 10 cm - 42 cm²)¸
Mepilex Border (10 cm
x 20 cm - 96 cm²)¸
Mepilex Border (12,5
cm x 12,5 cm - 72 cm²)¸
Mepilex Border (15 cm
x 15 cm - 121 cm²)¸
Mepilex Border (15 cm
x 20 cm - 168 cm²)¸
Mepilex Border (7,5 cm
x 7,5 cm - 25 cm²)¸
Mepilex Border Lite (10
cm x 10 cm - 42 cm²)¸
Mepilex Border Lite (15
cm x 15 cm - 121 cm²)¸
Mepilex Border Lite (4
cm x 5 cm - 6 cm²)¸
Mepilex Border Lite (5
cm x 12,5 cm - 21 cm²)¸
Mepilex Border Lite (7,5
cm x 7,5 cm - 20 cm²)¸
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant des
conditions suivantes :
Brûlures graves;
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
causée par une maladie chronique ou par un
cancer;
Ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse;
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
processus de cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
42
2016-02-08
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
Mepilex Border Sacrum
(18 cm x 18 cm - 120
cm²)¸
Mepilex Border Sacrum
(23 cm x 23 cm - 238
cm²)¸
Optifoam (10,2 cm x
10,2 cm - 40 cm²)¸
Optifoam (15,2 cm x
15,2 cm - 131 cm²)¸
Restore Advanced
Pans. hydrocellulaire
adhésif 15x15-100 cm²¸
Restore Advanced
Pans. hydrocellulaire
adhésif 15x20-125 cm²¸
Tegaderm 3MPansement en mousse
adhésif 10cm x
11cm-46cm²¸
Tegaderm 3MPansement en mousse
adhésif 14,3 x 14,3-100
cm²¸
Tegaderm 3MPansement en mousse
adhésif 14,3 x 15,6-86
cm²¸
Tegaderm 3MPansement en mousse
adhésif 19cm x
22,2cm-188cm²¸
Tegaderm 3MPansement en mousse
adhésif 8,8cm x
8,8cm-25cm²¸
Tielle (11 cm x 11 cm 49 cm²)¸
Tielle (15 cm x 15 cm 121 cm²)¸
Tielle (15 cm x 20 cm 176 cm²)¸
Tielle (18 cm x 18 cm 196 cm²)¸
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant des
conditions suivantes :
Brûlures graves;
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
causée par une maladie chronique ou par un
cancer;
Ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse;
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
processus de cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
2016-02-08
43
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
Tielle (7 cm x 9 cm - 15
cm²)¸
Tielle Plus (11 cm x 11
cm - 49 cm²)¸
Tielle Plus (15 cm x 15
cm - 121 cm²)¸
Tielle Plus (15 cm x 20
cm - 176 cm²)¸
Tielle Plus (Sacrum 15
cm x 15 cm - 70 cm²)
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant des
conditions suivantes :
Brûlures graves;
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
causée par une maladie chronique ou par un
cancer;
Ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse;
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
processus de cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
44
2016-02-08
Dermatologie - DE
Médicaments
pansement
antimicrobien argent
Acticoat (20 cm x 40 cm
- 600 cm2)¸
Acticoat (40 cm x 40 cm
- 1 600 cm²)¸
Acticoat Flex 3 (40 cm x
40 cm - 1 600 cm²)¸
Allevyn Ag Adhésif
Sacrum (17 cm x 17 cm
- 123 cm²)¸
Allevyn Ag Adhésif
Sacrum (23 cm x 23 cm
- 237 cm²)¸
Allevyn Ag Gentle (10
cm x 10 cm - 100 cm²)¸
Allevyn Ag Gentle (15
cm x 15 cm - 225 cm²)¸
Allevyn Ag Gentle (20
cm x 20 cm - 400 cm²)¸
Allevyn Ag Gentle (5 cm
x 5 cm - 25 cm²)¸
Allevyn Ag Non Adhésif
(10 cm x 10 cm - 100
cm²)¸
Allevyn Ag Non Adhésif
(15 cm x 15 cm - 225
cm²)¸
Allevyn Ag Non Adhésif
(20 cm x 20 cm - 400
cm²)¸
Allevyn Ag Non Adhésif
(5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸
Aquacel AG (14,5 cm x
14,5 cm - 210 cm²)¸
Aquacel AG (19,5 cm x
29,5 cm - 575 cm²)¸
Aquacel AG (9,5 cm x
9,5 cm - 90 cm²)¸
Aquacel Ag Extra (10
cm x 10 cm - 100 cm²)¸
Codes et indications
DE58
Pour le traitement des personnes souffrant de
brûlures graves ou de plaies chroniques graves
(affectant le tissu sous-cutané) avec colonisation
critique par au moins un agent pathogène,
documentée par une culture bactérienne sur fond
de plaie débridée;
La colonisation critique est définie par la
présence d'au moins un agent pathogène,
documentée par une culture, dans une plaie
grave et qui présente les signes cliniques
suivants : un exsudat augmenté, un tissu de
granulation friable, une stagnation dans le
processus de cicatrisation, une odeur accentuée,
une douleur accentuée et une inflammation de
moins de 2 cm de la bordure. La colonisation
critique d'une plaie chronique, si elle perdure,
peut conduire à l'infection de la plaie chronique
avec des signes ou symptômes systémiques.
Note : Toute demande subséquente devra être
transmise par formulaire et être accompagnée de
l'information pertinente.
Période d'autorisation : 12 semaines
(Voir page suivante)
2016-02-08
45
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
Aquacel Ag Extra (15
cm x 15 cm - 225 cm²)¸
Aquacel Ag Extra (20
cm x 30 cm - 600 cm²)¸
Aquacel Ag Extra (5 cm
x 5 cm - 25 cm²)¸
Aquacel Ag Foam (17
cm x 20 cm - 115 cm²)¸
Aquacel Ag foam (10
cm x 10 cm - 100 cm²)¸
Aquacel Ag foam (15
cm x 15 cm - 225 cm²)¸
Aquacel Ag foam (15
cm x 20 cm - 300 cm²)¸
Aquacel Ag foam (20
cm x 20 cm - 400 cm²)¸
Aquacel Ag foam (5 cm
x 5 cm - 25 cm²)¸
Aquacel Ag+Extra (10
cm x 10 cm - 100 cm²)¸
Aquacel Ag+Extra (15
cm x 15 cm - 225 cm²)¸
Aquacel Ag+Extra (20
cm x 30 cm - 600 cm²)¸
Aquacel Ag+Extra (5 cm
x 5 cm - 25 cm²)¸
Biatain Ag Adhesive
(Sacrum 23 cm x 23 cm
- 200 cm²)¸
Biatain Ag NonAdhesive (10 cm x 10
cm - 100 cm²)¸
Biatain Ag NonAdhesive (10 cm x 20
cm - 200 cm²)¸
Biatain Ag NonAdhesive (15 cm x 15
cm - 225 cm²)¸
Biatain Ag NonAdhesive (20 cm x 20
cm - 400 cm²)¸
Biatain Ag NonAdhesive (5 cm x 7 cm 35 cm²)¸
DE58
Pour le traitement des personnes souffrant de
brûlures graves ou de plaies chroniques graves
(affectant le tissu sous-cutané) avec colonisation
critique par au moins un agent pathogène,
documentée par une culture bactérienne sur fond
de plaie débridée;
La colonisation critique est définie par la
présence d'au moins un agent pathogène,
documentée par une culture, dans une plaie
grave et qui présente les signes cliniques
suivants : un exsudat augmenté, un tissu de
granulation friable, une stagnation dans le
processus de cicatrisation, une odeur accentuée,
une douleur accentuée et une inflammation de
moins de 2 cm de la bordure. La colonisation
critique d'une plaie chronique, si elle perdure,
peut conduire à l'infection de la plaie chronique
avec des signes ou symptômes systémiques.
Note : Toute demande subséquente devra être
transmise par formulaire et être accompagnée de
l'information pertinente.
Période d'autorisation : 12 semaines
(Voir page suivante)
46
2016-02-08
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
Biatain Alginate Ag (10
cm x 10 cm - 100 cm²)¸
Melgisorb Ag (10 cm x
10 cm - 100 cm²)¸
Melgisorb Ag (15 cm x
15 cm - 225 cm²)¸
Melgisorb Ag (5 cm x 5
cm - 25 cm²)¸
Mepilex Ag (10 cm x 10
cm - 100 cm²)¸
Mepilex Ag (10 cm x 20
cm - 179 cm²)¸
Mepilex Ag (15 cm x 15
cm - 225 cm²)¸
Mepilex Ag (20 cm x 20
cm - 400 cm²)¸
Mepilex Ag (20 cm x 50
cm - 1 000 cm²)¸
Mepilex Border Sacrum
Ag (23 cm x 23 cm 239 cm²)¸
Mepilex Border Sacrum
Ag (18 cm x 18 cm 121 cm²)¸
Optifoam Ag NonAdhesive (10 cm x 10
cm - 100 cm²)¸
Restore Pansement
alginate de calcium
Argent 10,2x12-122
cm²¸
Restore Pansement
d'alginate calcium,
Argent 5cm x
5cm-25cm²¸
Restore Pansement
hydrocellulaire, Argent
10cm x10cm-100cm²¸
Restore Pansement
hydrocellulaire, Argent
15cm x 20cm-300cm²¸
Silvercel (10 cm x 20
cm - 200 cm²)¸
DE58
Pour le traitement des personnes souffrant de
brûlures graves ou de plaies chroniques graves
(affectant le tissu sous-cutané) avec colonisation
critique par au moins un agent pathogène,
documentée par une culture bactérienne sur fond
de plaie débridée;
La colonisation critique est définie par la
présence d'au moins un agent pathogène,
documentée par une culture, dans une plaie
grave et qui présente les signes cliniques
suivants : un exsudat augmenté, un tissu de
granulation friable, une stagnation dans le
processus de cicatrisation, une odeur accentuée,
une douleur accentuée et une inflammation de
moins de 2 cm de la bordure. La colonisation
critique d'une plaie chronique, si elle perdure,
peut conduire à l'infection de la plaie chronique
avec des signes ou symptômes systémiques.
Note : Toute demande subséquente devra être
transmise par formulaire et être accompagnée de
l'information pertinente.
Période d'autorisation : 12 semaines
(Voir page suivante)
2016-02-08
47
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
Silvercel (11 cm x 11
cm - 121 cm²)¸
Silvercel (5 cm x 5 cm 25 cm²)¸
Tegaderm 3MPansement alginate
ions argent
10,2x12,7-129 cm²¸
Tegaderm 3MPansement alginate
ions argent 5,1 x
5,1-26cm²¸
Tegaderm 3MPansement aux ions
d'argent (10cm x
20cm-200cm²)¸
Tegaderm 3MPansement aux ions
d'argent
(10cmx12,7cm-127cm²)
¸
Tegaderm 3MPansement aux ions
d'argent (20cm x
20cm-400cm²)¸
Tegaderm 3MPansement aux ions
d'argent (5cm x 5cm 25 cm²)
DE58
Pour le traitement des personnes souffrant de
brûlures graves ou de plaies chroniques graves
(affectant le tissu sous-cutané) avec colonisation
critique par au moins un agent pathogène,
documentée par une culture bactérienne sur fond
de plaie débridée;
La colonisation critique est définie par la
présence d'au moins un agent pathogène,
documentée par une culture, dans une plaie
grave et qui présente les signes cliniques
suivants : un exsudat augmenté, un tissu de
granulation friable, une stagnation dans le
processus de cicatrisation, une odeur accentuée,
une douleur accentuée et une inflammation de
moins de 2 cm de la bordure. La colonisation
critique d'une plaie chronique, si elle perdure,
peut conduire à l'infection de la plaie chronique
avec des signes ou symptômes systémiques.
Note : Toute demande subséquente devra être
transmise par formulaire et être accompagnée de
l'information pertinente.
Période d'autorisation : 12 semaines
pansement
antimicrobien iode
Iodosorb
DE58
Pour le traitement des personnes souffrant de
brûlures graves ou de plaies chroniques graves
(Voir page suivante)
48
2016-02-08
Dermatologie - DE
Médicaments
(Suite)
pansement
antimicrobien iode
Iodosorb
Codes et indications
(affectant le tissu sous-cutané) avec colonisation
critique par au moins un agent pathogène,
documentée par une culture bactérienne sur fond
de plaie débridée;
La colonisation critique est définie par la
présence d'au moins un agent pathogène,
documentée par une culture, dans une plaie
grave et qui présente les signes cliniques
suivants : un exsudat augmenté, un tissu de
granulation friable, une stagnation dans le
processus de cicatrisation, une odeur accentuée,
une douleur accentuée et une inflammation de
moins de 2 cm de la bordure. La colonisation
critique d'une plaie chronique, si elle perdure,
peut conduire à l'infection de la plaie chronique
avec des signes ou symptômes systémiques.
Note : Toute demande subséquente devra être
transmise par formulaire et être accompagnée de
l'information pertinente.
Période d'autorisation : 12 semaines
2016-02-08
49
Dermatologie - DE
Médicaments
pansement
antimicrobien
bordé - argent
Allevyn Ag Adhésif
(12,5 cm x 12,5 cm 100 cm²)¸
Allevyn Ag Adhésif
(17,5 cm x 17,5 cm 225 cm²)¸
Allevyn Ag Adhésif (7,5
cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸
Allevyn Ag Gentle
Border (12,5 cm x 12,5
cm - 100 cm²)¸
Allevyn Ag Gentle
Border (17,5 cm x 17,5
cm - 225 cm²)¸
Allevyn Ag Gentle
Border (7,5 cm x 7,5 cm
- 25 cm²)¸
Aquacel Ag Foam (12,5
cm x 12,5 cm - 72 cm²)¸
Aquacel Ag Foam (8 cm
x 8 cm - 32 cm²)¸
Aquacel Ag foam (10
cm x 10 cm - 49 cm²)¸
Aquacel Ag foam (17,5
cm x 17,5 cm - 182
cm²)¸
Aquacel Ag foam (21
cm x 21 cm - 289 cm²)¸
Aquacel Ag foam (25
cm x 30 cm - 456 cm²)¸
Biatain Ag Adhesive
(12,5 cm x 12,5 cm - 64
cm²)¸
Biatain Ag Adhesive (18
cm x 18 cm - 169 cm²)¸
Biatain Ag Adhesive
(7,5 cm x 7,5 cm - 12,6
cm²)¸
Codes et indications
DE58
Pour le traitement des personnes souffrant de
brûlures graves ou de plaies chroniques graves
(affectant le tissu sous-cutané) avec colonisation
critique par au moins un agent pathogène,
documentée par une culture bactérienne sur fond
de plaie débridée;
La colonisation critique est définie par la
présence d'au moins un agent pathogène,
documentée par une culture, dans une plaie
grave et qui présente les signes cliniques
suivants : un exsudat augmenté, un tissu de
granulation friable, une stagnation dans le
processus de cicatrisation, une odeur accentuée,
une douleur accentuée et une inflammation de
moins de 2 cm de la bordure. La colonisation
critique d'une plaie chronique, si elle perdure,
peut conduire à l'infection de la plaie chronique
avec des signes ou symptômes systémiques.
Note : Toute demande subséquente devra être
transmise par formulaire et être accompagnée de
l'information pertinente.
Période d'autorisation : 12 semaines
(Voir page suivante)
50
2016-02-08
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
Biatain Silicone Ag (10
cm x 10 cm - 30 cm²)¸
Biatain Silicone Ag
(12,5 cm x 12,5 cm - 64
cm²)¸
Mepilex Border Ag (10
cm x 10 cm - 42 cm²)¸
Mepilex Border Ag (10
cm x 20 cm - 96 cm²)¸
Mepilex Border Ag (10
cm x 25 cm - 99 cm²)¸
Mepilex Border Ag (15
cm x 15 cm - 121 cm²)¸
Mepilex Border Ag (15
cm x 20 cm - 168 cm²)¸
Mepilex Border Ag (7,5
cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸
Optifoam Ag Adhesive
(10 cm x 10 cm - 40
cm²)
DE58
Pour le traitement des personnes souffrant de
brûlures graves ou de plaies chroniques graves
(affectant le tissu sous-cutané) avec colonisation
critique par au moins un agent pathogène,
documentée par une culture bactérienne sur fond
de plaie débridée;
La colonisation critique est définie par la
présence d'au moins un agent pathogène,
documentée par une culture, dans une plaie
grave et qui présente les signes cliniques
suivants : un exsudat augmenté, un tissu de
granulation friable, une stagnation dans le
processus de cicatrisation, une odeur accentuée,
une douleur accentuée et une inflammation de
moins de 2 cm de la bordure. La colonisation
critique d'une plaie chronique, si elle perdure,
peut conduire à l'infection de la plaie chronique
avec des signes ou symptômes systémiques.
Note : Toute demande subséquente devra être
transmise par formulaire et être accompagnée de
l'information pertinente.
Période d'autorisation : 12 semaines
2016-02-08
51
Dermatologie - DE
Médicaments
pansement antiodeur - charbon
activé
Actisorb Silver (10,5 cm
x 10,5 cm - 110 cm²)¸
Actisorb Silver (10,5 cm
x 19 cm - 200 cm²)¸
Actisorb Silver (6,5 cm x
9,5 cm - 62 cm²)
Codes et indications
DE106
Pour le traitement des personnes souffrant des
conditions suivantes :
plaie de pression de stade 2 ou plus
malodorante;
plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
malodorante causée par une maladie
chronique ou par un cancer;
ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) malodorant lié à une insuffisance
artérielle ou veineuse;
plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané)
malodorante
dont
le
processus
de
cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
52
2016-02-08
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
pansement de
DE101
rétention de
Pour le traitement des personnes souffrant des
l'humidité hydrocolloïde ou conditions suivantes :
polyuréthane
Brûlures graves;
Comfeel Plus Clear (10
cm x 10 cm - 100 cm²)¸
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Comfeel Plus Clear (15
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
cm x 15 cm - 225 cm²)¸
causée par une maladie chronique ou par un
Comfeel Plus Clear (5
cm x 15 cm - 75 cm²)¸
cancer;
Comfeel Plus Clear (5
Ulcère
cutané grave (affectant le tissu souscm x 25 cm - 125 cm²)¸
cutané) lié à une insuffisance artérielle ou
Comfeel Plus Clear (5
cm x 7 cm - 35 cm²)¸
veineuse;
Comfeel Plus Clear (9
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
cm x 14 cm - 126 cm²)¸
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
Comfeel Plus Clear (9
cm x 25 cm - 225 cm²)¸
processus de cicatrisation est compromis;
Comfeel Plus Triangle
(18 cm x 20 cm - 180
cm²)¸
Comfeel Plus Ulcer (10
cm x 10 cm - 100 cm²)¸
Comfeel Plus Ulcer (15
cm x 15 cm - 225 cm²)¸
Comfeel Plus Ulcer (20
cm x 20 cm - 400 cm²)¸
Comfeel Plus Ulcer (4
cm x 6 cm - 24 cm²)¸
Cutinova hydro (10 cm
x 10 cm - 100 cm²)¸
Cutinova hydro (15 cm
x 20 cm - 300 cm²)¸
Cutinova hydro (5 cm x
6 cm - 30 cm²)¸
DuoDERM CGF (10 cm
x 10 cm - 100 cm²)¸
DuoDERM CGF (15 cm
x 15 cm - 225 cm²)¸
DuoDERM CGF (15 cm
x 20 cm - 300 cm²)¸
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
2016-02-08
53
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
DuoDERM CGF (20 cm
x 20 cm - 400 cm²)¸
DuoDERM CGF (20 cm
x 30 cm - 600 cm2)¸
DuoDERM CGF Border
(Triangulaire 15 cm x 18
cm - 99 cm²)¸
DuoDERM CGF Border
(Triangulaire 20 cm x 23
cm - 270 cm²)¸
DuoDERM CGF ExtraMince (10 cm x 10 cm 100 cm²)¸
DuoDERM CGF ExtraMince (10 cm x 15 cm 118 cm²)¸
DuoDERM CGF ExtraMince (15 cm x 15 cm 225 cm²)¸
DuoDERM CGF ExtraMince (5 cm x 10 cm 50 cm²)¸
DuoDERM CGF ExtraMince (5 cm x 20 cm 100 cm²)¸
DuoDERM CGF ExtraMince (7,5 cm x 7,5 cm
- 56 cm²)¸
DuoDERM CGF ExtraMince (Sacrum 15 cm x
18 cm - 216 cm²)¸
DuoDERM Signal (10
cm x 10 cm - 94 cm²)¸
DuoDERM Signal (14
cm x 14 cm - 188 cm²)¸
DuoDERM Signal (20
cm x 20 cm - 388 cm²)¸
DuoDERM Signal
(Sacrum 20 cm x 23 cm
- 258 cm²)¸
DuoDERM Signal
(Triangulaire 15 cm x 18
cm - 216 cm²)¸
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant des
conditions suivantes :
Brûlures graves;
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
causée par une maladie chronique ou par un
cancer;
Ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse;
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
processus de cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
54
2016-02-08
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
DuoDERM Signal
(Triangulaire 20 cm x 23
cm - 322 cm²)¸
Exuderm OdorShield
(10 cm x 10 cm - 100
cm²)¸
Exuderm OdorShield
Sacral (15,2 cm x 16,3
cm - 271 cm²)¸
Nu-Derm Hydrocolloid
Border (10 cm x 10 cm 100 cm²)¸
Nu-Derm Hydrocolloid
Border (15 cm x 15 cm 225 cm²)¸
Nu-Derm Hydrocolloid
Border (5 cm x 5 cm 25 cm²)¸
Nu-Derm Hydrocolloid
Border (Sacrum 18 cm
x 18 cm - 135 cm²)¸
Nu-Derm Hydrocolloid
Standard (10 cm x 10
cm - 100 cm²)¸
Nu-Derm Hydrocolloid
Standard (20 cm x 20
cm - 400 cm²)¸
Nu-Derm Hydrocolloid
Thin (10 cm x 10 cm 100 cm²)¸
Pansement
Hydrocolloïde à
l'alginate(12,2cm x
10,2cm-104cm²)¸
Pansement
Hydrocolloïde à
l'alginate(15,2cm x
20,3cm-309cm²)¸
Pansement
Hydrocolloïde à
l'alginate(20,3cm x
20,3cm-412cm²)¸
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant des
conditions suivantes :
Brûlures graves;
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
causée par une maladie chronique ou par un
cancer;
Ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse;
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
processus de cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
2016-02-08
55
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
Tegaderm 3MPansement
hydrocolloïde (10 cm x
10 cm - 100cm²)¸
Tegaderm 3MPansement
hydrocolloïde (15 cm x
15 cm - 225cm²)¸
Tegaderm 3MPansement
hydrocolloïde mince
10cm x 10cm-100cm²
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant des
conditions suivantes :
Brûlures graves;
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
causée par une maladie chronique ou par un
cancer;
Ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse;
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
processus de cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
56
2016-02-08
Dermatologie - DE
Médicaments
pansement de
rétention de
l'humidité bordé
- hydrocolloïde
ou polyuréthane
DuoDERM CGF Border
(10 cm x 10 cm - 36
cm²)¸
DuoDERM CGF Border
(14 cm x 14 cm - 100
cm²)¸
DuoDERM CGF Border
(20 cm x 20 cm - 225
cm²)¸
Tegaderm 3MPansement
hydrocolloïde (10 cm x
12 cm - 50 cm²)¸
Tegaderm 3MPansement
hydrocolloïde (13 cm x
15 cm - 94 cm²)¸
Tegaderm 3MPansement
hydrocolloïde (17 cm x
20 cm - 187cm²)¸
Tegaderm 3MPansement
hydrocolloïde 16,1cm x
17,1cm-172cm²¸
Tegaderm 3MPansement
hydrocolloïde mince
10cm x 12cm-63cm²¸
Tegaderm 3MPansement
hydrocolloïde mince
13cm x15cm-94cm²¸
Codes et indications
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant des
conditions suivantes :
Brûlures graves;
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
causée par une maladie chronique ou par un
cancer;
Ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse;
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
processus de cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
(Voir page suivante)
2016-02-08
57
Dermatologie - DE
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
Tegaderm 3MPansement
hydrocolloïde mince
17cm x 20cm-187cm²
DE101
Pour le traitement des personnes souffrant des
conditions suivantes :
Brûlures graves;
Plaie de pression de stade 2 ou plus;
Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)
causée par une maladie chronique ou par un
cancer;
Ulcère cutané grave (affectant le tissu souscutané) lié à une insuffisance artérielle ou
veineuse;
Plaie chronique (durée excédant 45 jours) et
grave (affectant le tissu sous-cutané) dont le
processus de cicatrisation est compromis;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
58
2016-02-08
Dermatologie - DE
Médicaments
pansement
interface polyamide ou
silicone
Mepitel (10 cm x 18 cm
- 180 cm²)¸
Mepitel (20 cm x 30 cm
- 600 cm²)¸
Mepitel (5 cm x 7,5 cm 38 cm²)¸
Mepitel (7,5 cm x 10 cm
- 75 cm²)¸
Tegaderm 3M-Couche
pré-revêtement non
adhérent
20x25-500cm²¸
Tegaderm 3M-Couche
pré-revêtement non
adhérent 7,5x10-75cm²¸
Tegaderm 3M-Couche
pré-revêtement non
adhérent
7,5x20-150cm²
pimécrolimus
Elidel
Codes et indications
DE107
Pour faciliter le traitement des personnes
souffrant de brûlures graves très douloureuses;
Note : Toute demande subséquente devra être
transmise par formulaire et être accompagnée de
l'information pertinente.
Période d'autorisation : 6 mois
DE56
Pour le traitement de la dermatite atopique chez
les enfants lors d'échec à un traitement par un
corticostéroïde topique;
tacrolimus
Pom. Top.
Protopic
2016-02-08
DE56
Pour le traitement de la dermatite atopique chez
les enfants lors d'échec à un traitement par un
corticostéroïde topique;
(Voir page suivante)
59
Dermatologie - DE
Médicaments
(Suite)
tacrolimus
Pom. Top.
Codes et indications
DE57
Protopic
Pour le traitement de la dermatite atopique chez
l'adulte, lors de l'échec à au moins deux
traitements avec un corticostéroïde topique
différent de puissance intermédiaire ou plus, ou
bien lors de l'échec à au moins deux traitements
avec un corticostéroïde topique différent de
puissance faible au visage;
trétinoïne
Cr. Top.
DE20
Retin-A¸
Stieva-A¸
Stieva-A Forte
Pour le traitement de l'acné;
Note : Les diagnostics ou les justifications d'ordre
esthétique, par exemple, les rides et les ridules
ne satisfont pas aux indications de paiement.
DE21
Pour le traitement d'autres maladies de la peau
nécessitant un traitement kératolytique.
Note : À titre d'exemples , la dermatite
séborrhéique, les folliculites, la kératose actinique
et les verrues sont considérées.
Les diagnostics ou les justifications d'ordre
esthétique, par exemple, les rides et les ridules
ne satisfont pas aux indications de paiement.
60
2016-02-08
Dermatologie - DE
Médicaments
trétinoïne
Gel Top.
Retin-A¸
Vitamin A Acid Gel¸
Vitamin A Acid Gel
Doux
Codes et indications
DE20
Pour le traitement de l'acné;
Note : Les diagnostics ou les justifications d'ordre
esthétique, par exemple, les rides et les ridules
ne satisfont pas aux indications de paiement.
DE21
Pour le traitement d'autres maladies de la peau
nécessitant un traitement kératolytique.
Note : À titre d'exemples , la dermatite
séborrhéique, les folliculites, la kératose actinique
et les verrues sont considérées.
Les diagnostics ou les justifications d'ordre
esthétique, par exemple, les rides et les ridules
ne satisfont pas aux indications de paiement.
2016-02-08
61
Endocrinologie - EN
Médicaments
alogliptine
(benzoate d')
Nesina
Codes et indications
EN148
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2 en association avec la metformine,
lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée, non
tolérée ou inefficace;
Par inefficacité, on entend une non-atteinte de la
valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c) adaptée
au patient.
EN149
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2 en association avec une sulfonylurée,
lorsque la metformine est contre-indiquée, non
tolérée ou inefficace;
Par inefficacité, on entend une non-atteinte de la
valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c) adaptée
au patient.
EN167
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2 en monothérapie lorsque la metformine et
une sulfonylurée sont contre-indiquées ou non
tolérées;
62
2016-02-08
Endocrinologie - EN
Médicaments
alogliptine
(benzoate d')/
metformine
(chlorhydrate
de)
Kazano
Codes et indications
EN150
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2 :
lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée,
non tolérée ou inefficace;
et
lorsque
les
doses
quotidiennes
de
metformine sont stables depuis au moins trois
mois;
Par inefficacité, on entend une non-atteinte
de la valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c)
adaptée au patient.
gliclazide
ACT Gliclazide MR¸
Apo-Gliclazide¸
Apo-Gliclazide MR¸
Diamicron¸
Diamicron MR¸
Gliclazide¸
Gliclazide-80¸
Mint-Gliclazide MR¸
Mylan-Gliclazide¸
Mylan-Gliclazide MR¸
Novo-Gliclazide
EN23
Lorsqu'une autre sulfonylurée est non tolérée ou
inefficace;
Par inefficacité, on entend une non-atteinte de la
valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c) adaptée
au patient.
EN24
Pour le traitement des personnes diabétiques non
insulinodépendantes présentant une insuffisance
rénale;
2016-02-08
63
Endocrinologie - EN
Médicaments
glimépiride
Amaryl¸
Apo-Glimepiride¸
Novo-Glimepiride¸
Sandoz Glimepiride¸
ratio-Glimepiride
Codes et indications
EN23
Lorsqu'une autre sulfonylurée est non tolérée ou
inefficace;
Par inefficacité, on entend une non-atteinte de la
valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c) adaptée
au patient.
insuline aspart/
insuline aspart
protamine
NovoMix30
insuline lispro/
insuline lispro
protamine
Humalog Mix 25¸
Humalog Mix 25
KwikPen
linagliptine/
metformine
(chlorhydrate
de)
EN22
Pour le traitement du diabète lorsqu’un essai
préalable d’un pré-mélange d’insuline 30/70 n’a
pas permis de contrôler de façon adéquate le
profil glycémique sans causer d’épisodes
d’hypoglycémie;
EN22
Pour le traitement du diabète lorsqu’un essai
préalable d’un pré-mélange d’insuline 30/70 n’a
pas permis de contrôler de façon adéquate le
profil glycémique sans causer d’épisodes
d’hypoglycémie;
EN150
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2 :
Jentadueto
(Voir page suivante)
64
2016-02-08
Endocrinologie - EN
Médicaments
(Suite)
linagliptine/
metformine
(chlorhydrate
de)
Jentadueto
Codes et indications
lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée,
non tolérée ou inefficace;
et
lorsque
les
doses
quotidiennes
de
metformine sont stables depuis au moins trois
mois;
Par inefficacité, on entend une non-atteinte
de la valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c)
adaptée au patient.
mégestrol
(acétate de)
Megestrol
EN82
Pour l'hormonothérapie de remplacement lors
d'intolérance, d'inefficacité ou de contre-indication
aux progestatifs oraux;
Note : Les diagnostics ou les justifications tels
que l'anorexie, la cachexie ou autre perte de
poids induite par un cancer métastatique ou par
le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA)
ne satisfont pas aux indications de paiement.
Pour l’indication de paiement portant sur
l'hormonothérapie du cancer du sein, de
l’endomètre et de la prostate, veuillez vous
référer
à
la
section
«
Oncologie/
antinéoplasiques », code ON85.
2016-02-08
65
Endocrinologie - EN
Médicaments
pioglitazone
(chlorhydrate
de)
Actos¸
Apo-Pioglitazone¸
Auro-Pioglitazone¸
Co Pioglitazone¸
Jamp-Pioglitazone¸
Mint-Pioglitazone¸
Mylan-Pioglitazone¸
Novo-Pioglitazone¸
Pioglitazone¸
Pioglitazone HCl¸
Pro-Pioglitazone¸
Ran-Pioglitazone¸
Sandoz Pioglitazone¸
Teva-Pioglitazone¸
VAN-Pioglitazone¸
phl-Pioglitazone¸
pms-Pioglitazone¸
ratio-Pioglitazone
Codes et indications
EN117
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2 présentant une insuffisance rénale;
À titre informatif, l'association de la pioglitazone et
de l'insuline de même que l'association de la
rosiglitazone et de l'insuline augmentent le risque
d'insuffisance cardiaque congestive.
EN118
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2, en association avec la metformine,
lorsqu'une sulfonylurée est contre-indiquée, non
tolérée ou inefficace;
Par inefficacité, on entend une non-atteinte de la
valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c) adaptée
au patient.
À titre informatif, l'association de la pioglitazone et
de l'insuline de même que l'association de la
rosiglitazone et de l'insuline augmentent le risque
d'insuffisance cardiaque congestive.
EN119
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2, en association avec une sulfonylurée,
lorsque la metformine est contre-indiquée, non
tolérée ou inefficace;
(Voir page suivante)
66
2016-02-08
Endocrinologie - EN
Médicaments
(Suite)
pioglitazone
(chlorhydrate
de)
Actos¸
Apo-Pioglitazone¸
Auro-Pioglitazone¸
Co Pioglitazone¸
Jamp-Pioglitazone¸
Mint-Pioglitazone¸
Mylan-Pioglitazone¸
Novo-Pioglitazone¸
Pioglitazone¸
Pioglitazone HCl¸
Pro-Pioglitazone¸
Ran-Pioglitazone¸
Sandoz Pioglitazone¸
Teva-Pioglitazone¸
VAN-Pioglitazone¸
phl-Pioglitazone¸
pms-Pioglitazone¸
ratio-Pioglitazone
Codes et indications
Par inefficacité, on entend une non-atteinte de la
valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c) adaptée
au patient.
À titre informatif, l'association de la pioglitazone et
de l'insuline de même que l'association de la
rosiglitazone et de l'insuline augmentent le risque
d'insuffisance cardiaque congestive.
EN120
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2, en association avec la metformine et
une sulfonylurée, lorsque le passage à
l'insulinothérapie est indiqué mais que la
personne n'est pas en mesure de la recevoir;
À titre informatif, l'association de la pioglitazone et
de l'insuline de même que l'association de la
rosiglitazone et de l'insuline augmentent le risque
d'insuffisance cardiaque congestive.
EN121
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2 lorsque la metformine et une sulfonylurée
ne peuvent être utilisées en raison de contreindication ou d'intolérance à ces agents;
À titre informatif, l'association de la pioglitazone et
de l'insuline de même que l'association de la
rosiglitazone et de l'insuline augmentent le risque
d'insuffisance cardiaque congestive.
2016-02-08
67
Endocrinologie - EN
Médicaments
répaglinide
ACT Repaglinide¸
Apo-Repaglinide¸
Auro-Repaglinide¸
GlucoNorm¸
Repaglinide¸
Sandoz Repaglinide¸
pms-Repaglinide
Codes et indications
EN24
Pour le traitement des personnes diabétiques non
insulinodépendantes présentant une insuffisance
rénale;
EN25
Lorsqu'une sulfonylurée est contre-indiquée, non
tolérée ou inefficace;
Par inefficacité, on entend une non-atteinte de la
valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c) adaptée
au patient.
rosiglitazone
(maléate de)
Avandia
EN117
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2 présentant une insuffisance rénale;
À titre informatif, l'association de la pioglitazone et
de l'insuline de même que l'association de la
rosiglitazone et de l'insuline augmentent le risque
d'insuffisance cardiaque congestive.
EN118
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2, en association avec la metformine,
lorsqu'une sulfonylurée est contre-indiquée, non
tolérée ou inefficace;
(Voir page suivante)
68
2016-02-08
Endocrinologie - EN
Médicaments
(Suite)
rosiglitazone
(maléate de)
Avandia
Codes et indications
Par inefficacité, on entend une non-atteinte de la
valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c) adaptée
au patient.
À titre informatif, l'association de la pioglitazone et
de l'insuline de même que l'association de la
rosiglitazone et de l'insuline augmentent le risque
d'insuffisance cardiaque congestive.
EN119
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2, en association avec une sulfonylurée,
lorsque la metformine est contre-indiquée, non
tolérée ou inefficace;
Par inefficacité, on entend une non-atteinte de la
valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c) adaptée
au patient.
À titre informatif, l'association de la pioglitazone et
de l'insuline de même que l'association de la
rosiglitazone et de l'insuline augmentent le risque
d'insuffisance cardiaque congestive.
EN120
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2, en association avec la metformine et
une sulfonylurée, lorsque le passage à
l'insulinothérapie est indiqué mais que la
personne n'est pas en mesure de la recevoir;
(Voir page suivante)
2016-02-08
69
Endocrinologie - EN
Médicaments
(Suite)
rosiglitazone
(maléate de)
Avandia
Codes et indications
À titre informatif, l'association de la pioglitazone et
de l'insuline de même que l'association de la
rosiglitazone et de l'insuline augmentent le risque
d'insuffisance cardiaque congestive.
EN121
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2 lorsque la metformine et une sulfonylurée
ne peuvent être utilisées en raison de contreindication ou d'intolérance à ces agents;
À titre informatif, l'association de la pioglitazone et
de l'insuline de même que l'association de la
rosiglitazone et de l'insuline augmentent le risque
d'insuffisance cardiaque congestive.
rosiglitazone
(maléate de)/
metformine
( chlorhydrate
de)
Avandamet
EN81
Chez les personnes diabétiques de type 2 sous
traitement avec la metformine et une
thiazolidinedione et dont les doses quotidiennes
sont stables depuis au moins trois mois;
Les personnes doivent répondre également aux
exigences de l'indication reconnue pour le
paiement des thiazolidinediones;
saxagliptine
Onglyza
EN148
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2 en association avec la metformine,
(Voir page suivante)
70
2016-02-08
Endocrinologie - EN
Médicaments
(Suite)
saxagliptine
Onglyza
Codes et indications
lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée, non
tolérée ou inefficace;
Par inefficacité, on entend une non-atteinte de la
valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c) adaptée
au patient.
EN149
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2 en association avec une sulfonylurée,
lorsque la metformine est contre-indiquée, non
tolérée ou inefficace;
Par inefficacité, on entend une non-atteinte de la
valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c) adaptée
au patient.
saxagliptine/
metformine
(chlorhydrate
de)
EN150
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2 :
Komboglyze
lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée,
non tolérée ou inefficace;
et
lorsque
les
doses
quotidiennes
de
metformine sont stables depuis au moins trois
mois;
(Voir page suivante)
2016-02-08
71
Endocrinologie - EN
Médicaments
(Suite)
saxagliptine/
metformine
(chlorhydrate
de)
Codes et indications
Par inefficacité, on entend une non-atteinte
de la valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c)
adaptée au patient.
Komboglyze
sitagliptine
Januvia
EN148
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2 en association avec la metformine,
lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée, non
tolérée ou inefficace;
Par inefficacité, on entend une non-atteinte de la
valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c) adaptée
au patient.
EN167
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2 en monothérapie lorsque la metformine et
une sulfonylurée sont contre-indiquées ou non
tolérées;
sitagliptine/
metformine
(chlorhydrate
de)
Janumet¸
Janumet XR
72
EN150
Pour le traitement des personnes diabétiques de
type 2 :
lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée,
non tolérée ou inefficace;
et
(Voir page suivante)
2016-02-08
Endocrinologie - EN
Médicaments
(Suite)
sitagliptine/
metformine
(chlorhydrate
de)
Janumet¸
Janumet XR
2016-02-08
Codes et indications
lorsque
les
doses
quotidiennes
de
metformine sont stables depuis au moins trois
mois;
Par inefficacité, on entend une non-atteinte
de la valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c)
adaptée au patient.
73
Système gastro-intestinal - GI
Médicaments
bisacodyl
Bisacodyl Suppository¸
Bisacodyl Suppository 5
mg¸
Bisacodyl-Odan¸
Jamp-Bisacodyl¸
pms-Bisacodyl
Codes et indications
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à une
pathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prise
d'un médicament;
citrate de sodium/ GI27
laurylsulfoacétate
Pour le traitement de la constipation liée à une
de sodium/
pathologie;
sorbitol
Microlax
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prise
d'un médicament;
docusate de
calcium
Docusate Calcium¸
Jamp-Docusate
Calcium¸
Novo-Docusate
Calcium¸
pms-Docusate-Calcium
74
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à une
pathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prise
d'un médicament;
2016-02-08
Système gastro-intestinal - GI
Médicaments
docusate de
sodium
Docusate Sodique¸
Docusate de Sodium¸
Docusate sodium¸
Euro-Docusate¸
Euro-Docusate C¸
Jamp-Docusate
Sodium¸
Selax¸
Soflax¸
phl-Docusate Sodium¸
pms-Docusate¸
pms-Docusate Sodium¸
ratio-Docusate Sodium
glycérine
Supp.
Codes et indications
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à une
pathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prise
d'un médicament;
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à une
pathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prise
d'un médicament;
huile minérale
Fleet Huileux¸
Huile Minérale
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à une
pathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prise
d'un médicament;
2016-02-08
75
Système gastro-intestinal - GI
Médicaments
lactulose
Apo-Lactulose¸
Jamp-Lactulose¸
Lactulose¸
Pharma-Lactulose¸
Teva Lactulose¸
pms-Lactulose¸
ratio-Lactulose
Codes et indications
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à une
pathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prise
d'un médicament;
GI29
Pour la prévention et le
l'encéphalopathie hépatique;
magnésium
(hydroxyde de)
Lait de Magnésie
traitement
de
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à une
pathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prise
d'un médicament;
phosphate
GI27
monobasique de
Pour le traitement de la constipation liée à une
sodium/
pathologie;
phosphate
dibasique de
sodium
Enemol¸
Fleet¸
Fleet Pédiatrique
(Voir page suivante)
76
2016-02-08
Système gastro-intestinal - GI
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
phosphate
GI28
monobasique de
Pour le traitement de la constipation liée à la prise
sodium/
d'un médicament;
phosphate
dibasique de
sodium
Enemol¸
Fleet¸
Fleet Pédiatrique
polyéthylène
glycol
Emolax¸
Lax-A-Day¸
Peg 3350¸
PegaLAX (14 sachets
de 17 grammes)¸
Relaxa¸
Relaxa (30 sachets de
17 grammes)
polyéthylène
glycol/ sodium
(sulfate de)/
sodium
(bicarbonate de)/
sodium
(chlorure de)/
potassium
(chlorure de)
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à une
pathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prise
d'un médicament;
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à une
pathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prise
d'un médicament;
Jamplyte (280g)¸
PegLyte (280 g)¸
PegLyte (sachet de 70
g)
2016-02-08
77
Système gastro-intestinal - GI
Médicaments
psyllium
(mucilage de)
Codes et indications
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à une
pathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prise
d'un médicament;
GI30
Pour le traitement de la diarrhée chronique;
sennosides A &
B
Bio-Sennosides¸
Euro-Senna¸
Jamp-Senna¸
Jamp-Sennaquil¸
Jamp-Sennosides
Enrobé¸
M-Senna 8,6 mg¸
M-Sennosides 12 mg¸
M-Sennosides 8,6 mg¸
Opus Senna¸
Opus Sennosides
Enrobé¸
Riva-Senna¸
Sennatab¸
Senokot¸
phl-Sennosides¸
pms-Sennosides
78
GI27
Pour le traitement de la constipation liée à une
pathologie;
GI28
Pour le traitement de la constipation liée à la prise
d'un médicament;
2016-02-08
Système génito-urinaire - GU
Médicaments
fésotérodine
(fumarate de)
Codes et indications
GU33
Toviaz
Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pour
les personnes chez qui l'oxybutynine est mal
tolérée, contre-indiquée ou inefficace;
oxybutynine
Timbre cut.
GU32
Oxytrol
Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pour
les personnes chez qui l'oxybutynine à libération
immédiate est mal tolérée;
oxybutynine
(chlorure d')
Co. L.A.
GU32
Ditropan XL
solifénacine
(succinate de)
Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pour
les personnes chez qui l'oxybutynine à libération
immédiate est mal tolérée;
GU33
ACT Solifenacin¸
Sandoz Solifenacin¸
Teva-Solifenacin¸
Vesicare
Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pour
les personnes chez qui l'oxybutynine est mal
tolérée, contre-indiquée ou inefficace;
toltérodine (ltartrate de)
GU33
Detrol¸
Detrol LA
2016-02-08
Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pour
les personnes chez qui l'oxybutynine est mal
tolérée, contre-indiquée ou inefficace;
79
Système génito-urinaire - GU
Médicaments
Codes et indications
trospium
(chlorure de)
GU33
Trosec
Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pour
les personnes chez qui l'oxybutynine est mal
tolérée, contre-indiquée ou inefficace;
80
2016-02-08
Gynécologie - GY
Médicaments
cétrorélix
Cetrotide
Codes et indications
GY147
Chez la femme dans le cadre d’une activité de
procréation assistée;
choriogonadotro
pine alpha
GY147
Ovidrel
Chez la femme dans le cadre d’une activité de
procréation assistée;
estradiol-17B
GY34
Climara -100¸
Climara -50¸
Climara-25¸
Climara-75¸
Estradot¸
Estrogel¸
Oesclim 25¸
Oesclim 50¸
Sandoz Estradiol Derm
100¸
Sandoz Estradiol Derm
50¸
Sandoz Estradiol Derm
75
estradiol-17B/
noréthindrone
(acétate de)
Estalis 140/50¸
Estalis 250/50
2016-02-08
Chez les personnes ne pouvant recevoir
d'estrogènes par la voie orale en raison
d'intolérance ou lorsque des facteurs médicaux
favorisent la voie transdermique;
GY35
Chez les personnes ne pouvant recevoir
d'estrogènes ou de progestatifs par la voie orale
en raison d'intolérance ou lorsque des facteurs
médicaux favorisent la voie transdermique;
81
Gynécologie - GY
Médicaments
estradiol-17B/
lévonorgestrel
Codes et indications
GY35
Climara Pro
Chez les personnes ne pouvant recevoir
d'estrogènes ou de progestatifs par la voie orale
en raison d'intolérance ou lorsque des facteurs
médicaux favorisent la voie transdermique;
follitropine alpha
GY147
Gonal-f
Chez la femme dans le cadre d’une activité de
procréation assistée;
follitropine bêta
Puregon
GY147
Chez la femme dans le cadre d’une activité de
procréation assistée;
ganirelix
Orgalutran
GY147
Chez la femme dans le cadre d’une activité de
procréation assistée;
gonadotrophine
chorionique
Gonadotrophine
Chorionique¸
Pregnyl
82
GY147
Chez la femme dans le cadre d’une activité de
procréation assistée;
2016-02-08
Gynécologie - GY
Médicaments
gonadotrophines
Menopur¸
Repronex
progestérone
Co. Vag. (eff.)
Codes et indications
GY147
Chez la femme dans le cadre d’une activité de
procréation assistée;
GY147
Endometrin
Chez la femme dans le cadre d’une activité de
procréation assistée;
progestérone
Gel vag. (App.)
GY147
Crinone
Chez la femme dans le cadre d’une activité de
procréation assistée;
urofollitropine
GY147
Bravelle
Chez la femme dans le cadre d’une activité de
procréation assistée;
2016-02-08
83
Hématologie - HE
Médicaments
filgrastim
Neupogen
Codes et indications
HE129
Pour le traitement des personnes :
recevant des cycles de chimiothérapie
moyennement
ou
hautement
myélosuppressive (≥ 40 p. cent de risque de
neutropénie fébrile);
à risque de développer une neutropénie
grave lors de chimiothérapie;
ayant déjà souffert d'une neutropénie grave
(numération des neutrophiles inférieure à
0,5 X 109/L) lors des premiers cycles de
chimiothérapie et pour lesquelles une
réduction de la dose d'antinéoplasiques n'est
pas appropriée lors des cycles subséquents
de chimiothérapie;
ayant déjà souffert d'une neutropénie
(numération de neutrophiles inférieure à 1,5
X 109/L) lors des premiers cycles d’une
chimiothérapie à visée curative et pour
lesquelles une réduction de dose ou un retard
dans le plan d'administration de la
chimiothérapie ne sont pas acceptables lors
des cycles subséquents de chimiothérapie;
âgées de moins de 18 ans, atteintes d’une
tumeur solide et qui reçoivent une
chimiothérapie;
(Voir page suivante)
84
2016-02-08
Hématologie - HE
Médicaments
(Suite)
filgrastim
Neupogen
Codes et indications
HE130
Pour les personnes qui requièrent un traitement
dans l’une ou l’autre des situations suivantes :
aplasie médullaire grave (numération des
neutrophiles inférieure à 0,5 X 109/L) en
attente d'un traitement curatif par une greffe
de moelle osseuse ou par le sérum
antithymocytes;
stimulation de la moelle osseuse chez le
receveur en vue d'une autogreffe;
neutropénie
chronique
congénitale,
héréditaire, idiopathique ou cyclique ayant
une numération des neutrophiles inférieure à
0,5 X 109/L;
neutropénie
grave
(numération
des
neutrophiles inférieure à 0,5 X 109/L) et
infectée par le VIH;
leucémie myéloïde aiguë;
2016-02-08
85
Système musculo-squelettique - MS
Médicaments
denosumab
Sol. Inj. S.C.
(ser)
60 mg/mL
Prolia
Codes et indications
MS153
Pour le traitement de l’ostéoporose
postménopausique chez les femmes ne
pouvant recevoir un bisphosphonate oral en
raison d’une intolérance sérieuse ou d’une
contre-indication.
Note : Le traitement de l’ostéoporose chez
l’homme ou le traitement de l’ostéoporose
chez la femme ayant présenté un échec
thérapeutique à un biphosphonate oral ne
satisfont pas aux indications de paiement. La
Régie suggère donc au prescripteur d’inscrire
le code « XX » sur l’ordonnance pour aviser
le pharmacien que cette ordonnance ne peut
être codifiée.
Toutefois, si la situation de la personne
assurée répond aux exigences de la mesure
du patient d’exception, une demande peut
être transmise à la Régie au moyen du
formulaire
Demande
d'autorisation
de
paiement - Mesure du patient d'exception
(3996) dûment rempli.
léflunomide
Apo-Leflunomide¸
Arava¸
Leflunomide¸
Mylan-Leflunomide¸
Novo-Leflunomide¸
Sandoz Leflunomide¸
phl-Leflunomide¸
pms-Leflunomide
86
MS37
Pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde
pour les personnes chez qui le méthotrexate est
inefficace, contre-indiqué ou non toléré;
2016-02-08
Système musculo-squelettique - MS
Médicaments
zolédronique
(acide)
Sol. Perf. I.V.
5 mg/ 100 mL
Acide zolédronique
injectable¸
Aclasta¸
Injection d'acide
zolédronique
Codes et indications
MS153
Pour le traitement de l’ostéoporose
postménopausique chez les femmes ne
pouvant recevoir un bisphosphonate oral en
raison d’une intolérance sérieuse ou d’une
contre-indication.
Note : Le traitement de l’ostéoporose chez
l’homme ou le traitement de l’ostéoporose
chez la femme ayant présenté un échec
thérapeutique à un biphosphonate oral ne
satisfont pas aux indications de paiement. La
Régie suggère donc au prescripteur d’inscrire
le code « XX » sur l’ordonnance pour aviser
le pharmacien que cette ordonnance ne peut
être codifiée.
Toutefois, si la situation de la personne
assurée répond aux exigences de la mesure
du patient d’exception, une demande peut
être transmise à la Régie au moyen du
formulaire
Demande
d'autorisation
de
paiement - Mesure du patient d'exception
(3996) dûment rempli.
MS154
Pour le traitement de la maladie de Paget.
2016-02-08
87
Oncologie/antinéoplasiques - ON
Médicaments
fludarabine
(phosphate de)
Fludara
Codes et indications
ON83
Pour le traitement des personnes souffrant de
leucémie lymphoïde chronique qui n'ont pas
répondu
ou
sont
intolérantes
à
une
chimiothérapie de première intention;
ON84
Pour le traitement des personnes souffrant de
lymphome non hodgkinien de faible malignité ou
de macroglobulinémie de Waldenström, lors
d'échec, d'intolérance ou de contre-indication à
une chimiothérapie de deuxième intention soit le
CAP
(cyclophosphamide,
doxorubicine
et
prednisone), le CHOP (cyclophosphamide,
doxorubicine, vincristine et prednisone) et le CVP
(cyclophosphamide, vincristine et prednisone);
mégestrol
(acétate de)
Megestrol
ON85
Pour l'hormonothérapie du cancer du sein, de
l'endomètre et de la prostate;
Note : Les diagnostics ou les justifications tels
que l'anorexie, la cachexie ou autre perte de
poids induite par un cancer métastatique ou par
le syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA)
ne satisfont pas aux indications de paiement.
Pour l’indication de paiement portant sur
l'hormonothérapie
de
remplacement
lors
d'intolérance, d'inefficacité ou de contre-indication
aux progestatifs oraux, veuillez vous référer à la
section « Endocrinologie », code EN82.
88
2016-02-08
Ophtalmologie - OP
Médicaments
carboxyméthyl
cellulose sodique
Celluvisc¸
Refresh plus
Codes et indications
OP40
Pour le traitement de la kératoconjonctivite sèche
ou d'autres conditions graves accompagnées
d'une diminution marquée de la production de
larmes;
Note : À titre d'exemples, les conditions suivantes
seront considérées comme graves : le
blépharospasme, la dystrophie oculo-pharyngée,
l'érosion de la cornée, l'exophtalmie, la maladie
de Sjögren, des séquelles de paralysie de Bell.
Les diagnostics ou les justifications tels que
« yeux secs », « manque de larmes » ou
« diminution de larmes » sans indice de sévérité
et non reliés à une condition grave ne satisfont
pas aux indications de paiement.
carboxyméthyl
cellulose
sodique/ purite
Refresh tears
OP40
Pour le traitement de la kératoconjonctivite sèche
ou d'autres conditions graves accompagnées
d'une diminution marquée de la production de
larmes;
Note : À titre d'exemples, les conditions suivantes
seront considérées comme graves : le
blépharospasme, la dystrophie oculo-pharyngée,
l'érosion de la cornée, l'exophtalmie, la maladie
de Sjögren, des séquelles de paralysie de Bell.
Les diagnostics ou les justifications tels que
« yeux secs », « manque de larmes » ou
« diminution de larmes » sans indice de sévérité
(Voir page suivante)
2016-02-08
89
Ophtalmologie - OP
Médicaments
(Suite)
carboxyméthyl
cellulose
sodique/ purite
Codes et indications
et non reliés à une condition grave ne satisfont
pas aux indications de paiement.
Refresh tears
diclofénac
sodique
Sol. Oph.
Apo-Diclofenac
Ophtalmic¸
Voltaren Ophta
hydroxypropyl
méthylcellulose
Isopto Tears
OP38
Pour le traitement de l'inflammation oculaire pour
les personnes chez qui les corticostéroïdes
ophtalmiques ne sont pas indiqués;
OP40
Pour le traitement de la kératoconjonctivite sèche
ou d'autres conditions graves accompagnées
d'une diminution marquée de la production de
larmes;
Note : À titre d'exemples, les conditions suivantes
seront considérées comme graves : le
blépharospasme, la dystrophie oculo-pharyngée,
l'érosion de la cornée, l'exophtalmie, la maladie
de Sjögren, des séquelles de paralysie de Bell.
Les diagnostics ou les justifications tels que
« yeux secs », « manque de larmes » ou
« diminution de larmes » sans indice de sévérité
et non reliés à une condition grave ne satisfont
pas aux indications de paiement.
90
2016-02-08
Ophtalmologie - OP
Médicaments
Codes et indications
hydroxypropyl
OP40
méthylcellulose/
Pour le traitement de la kératoconjonctivite sèche
dextran 70
Tears Naturale¸
ou d'autres conditions graves accompagnées
Tears Naturale II
d'une diminution marquée de la production de
larmes;
Note : À titre d'exemples, les conditions suivantes
seront considérées comme graves : le
blépharospasme, la dystrophie oculo-pharyngée,
l'érosion de la cornée, l'exophtalmie, la maladie
de Sjögren, des séquelles de paralysie de Bell.
Les diagnostics ou les justifications tels que
« yeux secs », « manque de larmes » ou
« diminution de larmes » sans indice de sévérité
et non reliés à une condition grave ne satisfont
pas aux indications de paiement.
kétorolac
(trométhamine
de)
Acular¸
Acuvail¸
Ketorolac
2016-02-08
OP38
Pour le traitement de l'inflammation oculaire pour
les personnes chez qui les corticostéroïdes
ophtalmiques ne sont pas indiqués;
91
Ophtalmologie - OP
Médicaments
latanoprost/
timolol (maléate
de)
ACT Latanoprost/
Timolol¸
Apo-LatanoprostTimop¸
GD-Latanoprost/
Timolol¸
Sandoz Latanoprost/
Timolol¸
Xalacom
paraffine/huile
minérale
Lacrilube¸
Tears Naturale
Codes et indications
OP39
Pour le contrôle de la pression intraoculaire
lorsque l'usage d'un antiglaucomateux en
monothérapie est insuffisant;
OP40
Pour le traitement de la kératoconjonctivite sèche
ou d'autres conditions graves accompagnées
d'une diminution marquée de la production de
larmes;
Note : À titre d'exemples, les conditions suivantes
seront considérées comme graves : le
blépharospasme, la dystrophie oculo-pharyngée,
l'érosion de la cornée, l'exophtalmie, la maladie
de Sjögren, des séquelles de paralysie de Bell.
Les diagnostics ou les justifications tels que
« yeux secs », « manque de larmes » ou
« diminution de larmes » sans indice de sévérité
et non reliés à une condition grave ne satisfont
pas aux indications de paiement.
92
2016-02-08
Ophtalmologie - OP
Médicaments
polyvinylique
(alcool)
Refresh
Codes et indications
OP40
Pour le traitement de la kératoconjonctivite sèche
ou d'autres conditions graves accompagnées
d'une diminution marquée de la production de
larmes;
Note : À titre d'exemples, les conditions suivantes
seront considérées comme graves : le
blépharospasme, la dystrophie oculo-pharyngée,
l'érosion de la cornée, l'exophtalmie, la maladie
de Sjögren, des séquelles de paralysie de Bell.
Les diagnostics ou les justifications tels que
« yeux secs », « manque de larmes » ou
« diminution de larmes » sans indice de sévérité
et non reliés à une condition grave ne satisfont
pas aux indications de paiement.
travoprost/
timolol (maléate
de)
OP39
DuoTrav PQ
Pour le contrôle de la pression intraoculaire
lorsque l'usage d'un antiglaucomateux en
monothérapie est insuffisant;
vertéporfine
OP102
Visudyne
Pour le traitement de la dégénérescence
maculaire liée à l'âge avec néovascularisation
chez les personnes présentant une atteinte
de 50% ou plus de la surface maculaire;
(Voir page suivante)
2016-02-08
93
Ophtalmologie - OP
Médicaments
(Suite)
vertéporfine
Visudyne
Codes et indications
Pour le traitement de la myopie pathologique
avec néovascularisation;
Pour
le
traitement
d'histoplasmose oculaire
néovascularisation;
94
du
syndrome
présumé avec
2016-02-08
Système respiratoire - RE
Médicaments
dornase alfa
Pulmozyme
Codes et indications
RE43
Lors d'initiation du traitement chez des personnes
de plus de 5 ans atteintes de fibrose kystique
dont la capacité vitale forcée est plus de 40
p.cent de la valeur prédite;
Période d'autorisation : 3 mois
RE44
Lors d'un traitement de maintien, chez les
personnes pour lesquelles une amélioration ou
une stabilisation de l'état clinique est observée
lors de l'utilisation de la dornase alfa. La durée
d'autorisation est de 12 mois;
formotérol
dihydraté
(fumarate de )/
budésonide
Symbicort 100
Turbuhaler¸
Symbicort 200
Turbuhaler
RE41
Pour le traitement de l'asthme et d'autres
maladies obstructives réversibles des voies
respiratoires, chez les personnes dont le contrôle
de la maladie est insuffisant malgré l'utilisation
d'un corticostéroïde en inhalation;
RE168
Pour le traitement des personnes atteintes de
maladie pulmonaire obstructive chronique
(MPOC) modérée ou grave, qui ont présenté au
moins une exacerbation des symptômes de la
maladie dans la dernière année, en dépit de
l’utilisation régulière en inhalation d’au moins un
bronchodilatateur à longue action.
(Voir page suivante)
2016-02-08
95
Système respiratoire - RE
Médicaments
(Suite)
formotérol
dihydraté
(fumarate de )/
budésonide
Symbicort 100
Turbuhaler¸
Symbicort 200
Turbuhaler
mométasone
(furoate de)/
formoterol
dihydraté
(fumarate de)
Zenhale
multivitamines
Caps. ou Co.
Vit A 5000 UI Vit D 400 UI et
autres
96
Codes et indications
Par exacerbation, on entend une aggravation
soutenue et répétée des symptômes qui
nécessite une intensification du traitement
pharmacologique, comme l’ajout de corticaux
oraux, une visite médicale précipitée ou une
hospitalisation.
Il est à noter que cette association (agoniste β2 à
longue action et corticostéroïde inhalé) ne doit
pas être utilisée en concomitance avec un
agoniste β2 à longue action seul ou avec une
association d’un agoniste β2 à longue action et
d’un anticholinergique à longue action.
RE41
Pour le traitement de l'asthme et d'autres
maladies obstructives réversibles des voies
respiratoires, chez les personnes dont le contrôle
de la maladie est insuffisant malgré l'utilisation
d'un corticostéroïde en inhalation;
RE131
Pour les
kystique;
personnes
souffrant
de
fibrose
Note : Les diagnostics ou les justifications liés à
l’utilisation de ce produit pour prévenir ou traiter
des carences vitaminiques associées à une
maladie autre que la fibrose kystique, ou
(Voir page suivante)
2016-02-08
Système respiratoire - RE
Médicaments
(Suite)
multivitamines
Caps. ou Co.
Vit A 5000 UI Vit D 400 UI et
autres
multivitamines
Co. Croq.
Vit A 5000 UI Vit D 400 UI et
autres
salbutamol
(sulfate de)
Pd. pour Inh.
Ventolin Diskus
Codes et indications
encore pour servir de supplément alimentaire, ne
satisfont pas à l’indication de paiement.
RE131
Pour les
kystique;
personnes
souffrant
de
fibrose
Note : Les diagnostics ou les justifications liés à
l’utilisation de ce produit pour prévenir ou traiter
des carences vitaminiques associées à une
maladie autre que la fibrose kystique, ou
encore pour servir de supplément alimentaire, ne
satisfont pas à l’indication de paiement.
RE112
Pour le traitement des personnes présentant de
la difficulté à utiliser un dispositif d’inhalation
autre que le dispositif DiskusMC;
RE113
Pour le traitement des personnes qui reçoivent
déjà un autre médicament au moyen du dispositif
DiskusMC;
2016-02-08
97
Système respiratoire - RE
Médicaments
salmétérol
(xinafoate de)/
fluticasone
(propionate de)
Advair 100 Diskus¸
Advair 125¸
Advair 250¸
Advair 250 Diskus¸
Advair 500 Diskus
Codes et indications
RE41
Pour le traitement de l'asthme et d'autres
maladies obstructives réversibles des voies
respiratoires, chez les personnes dont le contrôle
de la maladie est insuffisant malgré l'utilisation
d'un corticostéroïde en inhalation;
RE168
Pour le traitement des personnes atteintes de
maladie pulmonaire obstructive chronique
(MPOC) modérée ou grave, qui ont présenté au
moins une exacerbation des symptômes de la
maladie dans la dernière année, en dépit de
l’utilisation régulière en inhalation d’au moins un
bronchodilatateur à longue action.
Par exacerbation, on entend une aggravation
soutenue et répétée des symptômes qui
nécessite une intensification du traitement
pharmacologique, comme l’ajout de corticaux
oraux, une visite médicale précipitée ou une
hospitalisation.
Il est à noter que cette association (agoniste β2 à
longue action et corticostéroïde inhalé) ne doit
pas être utilisée en concomitance avec un
agoniste β2 à longue action seul ou avec une
association d’un agoniste β2 à longue action et
d’un anticholinergique à longue action.
98
2016-02-08
Système nerveux autonome ou central - SN
Médicaments
amphétamine
(sels mixtes d')
ACT Amphetamine XR¸
Adderall XR
Codes et indications
SN103
Pour le traitement des enfants et des
adolescents avec un trouble déficitaire de
l’attention chez qui l’usage du méthylphénidate à
courte action ou de la dexamphétamine n’a pas
permis un bon contrôle des symptômes de la
maladie;
Avant de conclure à l’inefficacité de ces
traitements, le stimulant doit avoir été titré de
façon optimale, à moins d’une justification
pertinente.
SN132
Pour le traitement des adultes avec un trouble
déficitaire de l'attention chez qui l'usage du
méthylphénidate à courte action ou de la
dexamphétamine n'a pas permis un bon contrôle
des symptômes de la maladie;
Avant de conclure à l'inefficacité de ces
traitements, le stimulant doit avoir été titré de
façon optimale, à moins d'une justification
pertinente.
anéthole
trithione
Sialor
2016-02-08
SN45
Pour le traitement des personnes souffrant de
xérostomie grave;
99
Système nerveux autonome ou central - SN
Médicaments
Codes et indications
aripiprazole
Pd. Inj. I.M.
SN94
Abilify Maintena
Pour la personne qui présente un problème
d'observance avec la prise d'un antipsychotique
oral;
SN95
Pour la personne chez qui l'administration d'un
antipsychotique injectable conventionnel à
action prolongée est inefficace ou mal toléré;
bétahistine
(dichlorhydrate
de)
ACT Betahistine¸
Novo-Betahistine¸
Serc¸
pms-Betahistine
buprénorphine/
naloxone
Mylan-Buprenorphine/
Naloxone¸
Suboxone¸
Teva-Buprenorphine/
Naloxone
SN92
Pour réduire la sévérité des vertiges d'origine
périphérique;
Note : Les diagnostics ou les justifications tels
que les vertiges d’origine centrale ne satisfont
pas aux indications de paiement.
SN114
Pour le traitement substitutif de la dépendance
aux opioïdes lors d’un échec, d’une intolérance
ou d’une contre-indication à la méthadone;
SN115
Pour le traitement substitutif de la dépendance
aux opioïdes lorsqu’un programme de maintien à
la méthadone n’est pas disponible ou accessible;
100
2016-02-08
Système nerveux autonome ou central - SN
Médicaments
cabergoline
ACT Cabergoline¸
Dostinex
Codes et indications
SN46
Pour le traitement de l'hyperprolactinémie chez
les personnes pour qui la bromocriptine ou la
quinagolide est inefficace, contre-indiquée ou non
tolérée;
Note : Sans égard à l'indication de paiement
énoncée ci-dessus, la cabergoline demeure
couverte par le régime général d'assurance
médicaments pour les personnes assurées ayant
utilisé ce médicament au cours des 12 mois
précédant le 1er octobre 2007 et si son coût a
déjà été assumé en vertu de ce régime dans le
cadre des indications reconnues prévues
antérieurement.
codéine
(phosphate de)
Sir.
Codéine
SN61
Pour le traitement de la douleur chez les
personnes qui ne peuvent recevoir les
comprimés;
Note : Les diagnostics ou les justifications tels
que la toux ne satisfont pas aux indications de
paiement.
diméthyle
(fumarate de)
Tecfidera
2016-02-08
SN134
Pour le traitement des personnes souffrant de
sclérose en plaques de forme rémittente,
(Voir page suivante)
101
Système nerveux autonome ou central - SN
Médicaments
(Suite)
diméthyle
(fumarate de)
Tecfidera
Codes et indications
diagnostiquée
selon
les
critères
de
McDonald(2010), ayant présenté 1 poussée
dans la dernière année et dont le résultat sur
l’échelle EDSS est inférieur à 7.
L’autorisation de la demande initiale est d’une
durée maximale d’un an. Il en ira de même pour
les demandes concernant la poursuite du
traitement. Cependant, dans ces derniers cas, le
médecin doit fournir la preuve d’un effet
bénéfique par l’absence de détérioration. Le
résultat sur l’échelle EDSS doit demeurer
inférieur à 7.
diphenhydramine SN50
(chlorhydrate
Pour le traitement adjuvant de certains troubles
de)
Jamppsychiatriques;
Diphenhydramine¸
Nadryl 25¸
pms-Diphenhydramine
Note: Les diagnostics ou les justifications reliés
aux propriétés antihistaminiques, antiémétiques
et antispasmodiques ne satisfont pas aux
indications de paiement.
SN51
Pour le traitement adjuvant de la maladie de
Parkinson;
Note: Les diagnostics ou les justifications reliés
aux propriétés antihistaminiques, antiémétiques
(Voir page suivante)
102
2016-02-08
Système nerveux autonome ou central - SN
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
diphenhydramine et antispasmodiques ne
(chlorhydrate
indications de paiement.
de)
satisfont
pas
aux
JampDiphenhydramine¸
Nadryl 25¸
pms-Diphenhydramine
glatiramère
(acétate de)
Copaxone
SN133
Pour le traitement des personnes ayant présenté
une première poussée clinique aiguë de
démyélinisation documentée ;
Le médecin doit fournir, au début du traitement,
les résultats d’une résonance magnétique
démontrant :
la présence d’au moins 1 lésion hyperintense
en T2 non symptomatique touchant au moins
2 des 4 régions suivantes : périventriculaire,
juxtacorticale, infratentorielle ou moelle
épinière
et
le diamètre de ces lésions est de 3 mm ou
plus.
La durée maximale de l’autorisation initale est
d’un an. Lors de demandes subséquentes, le
médecin doit fournir la preuve d’un effet
bénéfique par l’absence de nouvelle
poussée clinique.
Les posologies autorisées sont les suivantes :
(Voir page suivante)
2016-02-08
103
Système nerveux autonome ou central - SN
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
glatiramère
(acétate de)
-
Copaxone
-
30 mcg une fois par semaine
pour AvonexMC ;
8 MUI aux deux jours pour le
BetaseronMC et ExtaviaMC ;
Aucune restriction posologique
pour CopaxoneMC.
Toutefois, AvonexMC, BetaseronMC,
CopaxoneMC et ExtaviaMC demeurent couvert
par le régime général d’assurance médicaments
pour les personnes assurés ayant utilisé un de
ces médicaments au cours des 3 mois précédant
le 2 juin 2014 en autant que le médecin fournisse
la preuve d’un effet bénéfique par l’absence de
nouvelle poussée clinique.
SN134
Pour le traitement des personnes souffrant de
sclérose en plaques de forme rémittente,
diagnostiquée
selon
les
critères
de
McDonald(2010), ayant présenté 1 poussée
dans la dernière année et dont le résultat sur
l’échelle EDSS est inférieur à 7.
L’autorisation de la demande initiale est d’une
durée maximale d’un an. Il en ira de même pour
les demandes concernant la poursuite du
traitement. Cependant, dans ces derniers cas, le
médecin doit fournir la preuve d’un effet
(Voir page suivante)
104
2016-02-08
Système nerveux autonome ou central - SN
Médicaments
(Suite)
glatiramère
(acétate de)
Copaxone
interféron
bêta-1A
Avonex PS¸
Avonex Pen¸
Rebif
Codes et indications
bénéfique par l’absence de détérioration. Le
résultat sur l’échelle EDSS doit demeurer
inférieur à 7.
SN134
Pour le traitement des personnes souffrant de
sclérose en plaques de forme rémittente,
diagnostiquée
selon
les
critères
de
McDonald(2010), ayant présenté 1 poussée
dans la dernière année et dont le résultat sur
l’échelle EDSS est inférieur à 7.
L’autorisation de la demande initiale est d’une
durée maximale d’un an. Il en ira de même pour
les demandes concernant la poursuite du
traitement. Cependant, dans ces derniers cas, le
médecin doit fournir la preuve d’un effet
bénéfique par l’absence de détérioration. Le
résultat sur l’échelle EDSS doit demeurer
inférieur à 7.
SN135
Pour le traitement des personnes souffrant de
sclérose en plaques progressive secondaire,
dont le résultat sur l'échelle EDSS est inférieur
à 7.
Les personnes qui commencent un traitement
avec l’AvonexMC doivent présenter une sclérose
(Voir page suivante)
2016-02-08
105
Système nerveux autonome ou central - SN
Médicaments
(Suite)
interféron
bêta-1A
Avonex PS¸
Avonex Pen¸
Rebif
Codes et indications
en plaques progressive
poussées cliniques.
secondaire
avec
Les poursuites du traitement sont autorisées en
présence d’un effet bénéfique défini par
l’absence de détérioration et aussi longtemps
que le résultat sur l’échelle EDSS est inférieur
à 7.
Les posologies autorisées sont les suivantes :
-
30 mcg une fois par semaine pour
l’AvonexMC;
22 mcg trois fois par semaine pour le
RebifMC.
Période d’autorisation : 12 mois
interféron
bêta-1A
Sol. Inj. I.M.
Avonex PS¸
Avonex Pen
SN133
Pour le traitement des personnes ayant présenté
une première poussée clinique aiguë de
démyélinisation documentée ;
Le médecin doit fournir, au début du traitement,
les résultats d’une résonance magnétique
démontrant :
la présence d’au moins 1 lésion hyperintense
en T2 non symptomatique touchant au moins
2 des 4 régions suivantes : périventriculaire,
(Voir page suivante)
106
2016-02-08
Système nerveux autonome ou central - SN
Médicaments
(Suite)
interféron
bêta-1A
Sol. Inj. I.M.
Avonex PS¸
Avonex Pen
Codes et indications
juxtacorticale, infratentorielle ou moelle
épinière
et
le diamètre de ces lésions est de 3 mm ou
plus.
La durée maximale de l’autorisation initale est
d’un an. Lors de demandes subséquentes, le
médecin doit fournir la preuve d’un effet
bénéfique par l’absence de nouvelle
poussée clinique.
Les posologies autorisées sont les suivantes :
-
30 mcg une fois par semaine
pour AvonexMC ;
8 MUI aux deux jours pour le
BetaseronMC et ExtaviaMC ;
Aucune restriction posologique
pour CopaxoneMC.
Toutefois, AvonexMC, BetaseronMC,
CopaxoneMC et ExtaviaMC demeurent couvert
par le régime général d’assurance médicaments
pour les personnes assurés ayant utilisé un de
ces médicaments au cours des 3 mois précédant
le 2 juin 2014 en autant que le médecin fournisse
la preuve d’un effet bénéfique par l’absence de
nouvelle poussée clinique.
2016-02-08
107
Système nerveux autonome ou central - SN
Médicaments
Codes et indications
interféron
bêta-1B
SN133
Betaseron¸
Betaseron - Trousse de
mise en route¸
Extavia
Pour le traitement des personnes ayant présenté
une première poussée clinique aiguë de
démyélinisation documentée ;
Le médecin doit fournir, au début du traitement,
les résultats d’une résonance magnétique
démontrant :
la présence d’au moins 1 lésion hyperintense
en T2 non symptomatique touchant au moins
2 des 4 régions suivantes : périventriculaire,
juxtacorticale, infratentorielle ou moelle
épinière
et
le diamètre de ces lésions est de 3 mm ou
plus.
La durée maximale de l’autorisation initale est
d’un an. Lors de demandes subséquentes, le
médecin doit fournir la preuve d’un effet
bénéfique par l’absence de nouvelle
poussée clinique.
Les posologies autorisées sont les suivantes :
-
30 mcg une fois par semaine
pour AvonexMC ;
8 MUI aux deux jours pour le
BetaseronMC et ExtaviaMC ;
(Voir page suivante)
108
2016-02-08
Système nerveux autonome ou central - SN
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
interféron
bêta-1B
Betaseron¸
Betaseron - Trousse de
mise en route¸
Extavia
-
Aucune restriction posologique
pour CopaxoneMC.
Toutefois, AvonexMC, BetaseronMC,
CopaxoneMC et ExtaviaMC demeurent couvert
par le régime général d’assurance médicaments
pour les personnes assurés ayant utilisé un de
ces médicaments au cours des 3 mois précédant
le 2 juin 2014 en autant que le médecin fournisse
la preuve d’un effet bénéfique par l’absence de
nouvelle poussée clinique.
SN134
Pour le traitement des personnes souffrant de
sclérose en plaques de forme rémittente,
diagnostiquée
selon
les
critères
de
McDonald(2010), ayant présenté 1 poussée
dans la dernière année et dont le résultat sur
l’échelle EDSS est inférieur à 7.
L’autorisation de la demande initiale est d’une
durée maximale d’un an. Il en ira de même pour
les demandes concernant la poursuite du
traitement. Cependant, dans ces derniers cas, le
médecin doit fournir la preuve d’un effet
bénéfique par l’absence de détérioration. Le
résultat sur l’échelle EDSS doit demeurer
inférieur à 7.
(Voir page suivante)
2016-02-08
109
Système nerveux autonome ou central - SN
Médicaments
(Suite)
interféron
bêta-1B
Betaseron¸
Betaseron - Trousse de
mise en route¸
Extavia
Codes et indications
SN135
Pour le traitement des personnes souffrant de
sclérose en plaques progressive secondaire,
dont le résultat sur l'échelle EDSS est inférieur
à 7.
Les personnes qui commencent un traitement
avec l’AvonexMC doivent présenter une sclérose
en plaques progressive secondaire avec
poussées cliniques.
Les poursuites du traitement sont autorisées en
présence d’un effet bénéfique défini par
l’absence de détérioration et aussi longtemps
que le résultat sur l’échelle EDSS est inférieur
à 7.
Les posologies autorisées sont les suivantes :
-
30 mcg une fois par semaine pour
l’AvonexMC;
22 mcg trois fois par semaine pour le
RebifMC.
Période d’autorisation : 12 mois
lacosamide
Vimpat
SN156
Pour le traitement adjuvant des personnes
souffrant d’épilepsie partielle réfractaire,
(Voir page suivante)
110
2016-02-08
Système nerveux autonome ou central - SN
Médicaments
(Suite)
lacosamide
Vimpat
Codes et indications
c’est-à-dire qui n’ont pas répondu de façon
satisfaisante
à
au
moins
deux
antiépileptiques;
lisdexamfetamine SN103
(dimesylate de)
Pour le traitement des enfants et des
Caps.
Vyvanse
adolescents avec un trouble déficitaire de
l’attention chez qui l’usage du méthylphénidate à
courte action ou de la dexamphétamine n’a pas
permis un bon contrôle des symptômes de la
maladie;
Avant de conclure à l’inefficacité de ces
traitements, le stimulant doit avoir été titré de
façon optimale, à moins d’une justification
pertinente.
SN132
Pour le traitement des adultes avec un trouble
déficitaire de l'attention chez qui l'usage du
méthylphénidate à courte action ou de la
dexamphétamine n'a pas permis un bon contrôle
des symptômes de la maladie;
Avant de conclure à l'inefficacité de ces
traitements, le stimulant doit avoir été titré de
façon optimale, à moins d'une justification
pertinente.
2016-02-08
111
Système nerveux autonome ou central - SN
Médicaments
Codes et indications
méthylphénidate SN103
(chlorhydrate
de)
Pour le traitement des enfants et des
Caps. L.A.
adolescents avec un trouble déficitaire de
Biphentin
l’attention chez qui l’usage du méthylphénidate à
courte action ou de la dexamphétamine n’a pas
permis un bon contrôle des symptômes de la
maladie;
Avant de conclure à l’inefficacité de ces
traitements, le stimulant doit avoir été titré de
façon optimale, à moins d’une justification
pertinente.
méthylphénidate SN103
(chlorhydrate
de)
Pour le traitement des enfants et des
Co. L.A. (12 h)
adolescents avec un trouble déficitaire de
Concerta¸
l’attention chez qui l’usage du méthylphénidate à
Novo-Methylphenidate
courte action ou de la dexamphétamine n’a pas
ER-C¸
permis un bon contrôle des symptômes de la
pms-Methylphenidate
ER
maladie;
Avant de conclure à l’inefficacité de ces
traitements, le stimulant doit avoir été titré de
façon optimale, à moins d’une justification
pertinente.
SN132
Pour le traitement des adultes avec un trouble
déficitaire de l'attention chez qui l'usage du
(Voir page suivante)
112
2016-02-08
Système nerveux autonome ou central - SN
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
méthylphénidate méthylphénidate à courte action ou de la
dexamphétamine n'a pas permis un bon contrôle
(chlorhydrate
des symptômes de la maladie;
de)
Co. L.A. (12 h)
Concerta¸
Avant de conclure à l'inefficacité de ces
Novo-Methylphenidate
traitements, le stimulant doit avoir été titré de
ER-C¸
façon optimale, à moins d'une justification
pms-Methylphenidate
ER
pertinente.
modafinil
Alertec¸
Apo-Modafinil¸
Auro-Modafinil¸
Bio-Modafinil¸
Mar-Modafinil¸
Teva-Modafinil
SN62
Pour
le
traitement
symptomatique
de
l'hypersomnolence diurne accompagnant la
narcolepsie ou l'hypersomnie idiopathique ou
post-traumatique
lorsque
le
sulfate
de
dexamphétamine ou le méthylphénidate sont
inefficaces, contre-indiqués ou non-tolérés;
Note : Les diagnostics ou les justifications tels
que le traitement des états de fatigue, du trouble
de déficit de l'attention avec ou sans
hyperactivité, des symptômes résiduels de la
dépression majeure ne satisfont pas aux
indications de paiement.
SN63
Pour
le
traitement
d'appoint
de
l'hypersomnolence
diurne
secondaire
au
syndrome d'apnée ou d'hypopnée du sommeil
persistant malgré l'usage d'un appareil à pression
positive continue par voie nasale;
(Voir page suivante)
2016-02-08
113
Système nerveux autonome ou central - SN
Médicaments
(Suite)
modafinil
Codes et indications
Alertec¸
Apo-Modafinil¸
Auro-Modafinil¸
Bio-Modafinil¸
Mar-Modafinil¸
Teva-Modafinil
Note : Les diagnostics ou les justifications tels
que le traitement des états de fatigue, du trouble
de déficit de l’attention avec ou sans
hyperactivité, des symptômes résiduels de la
dépression majeure ne satisfont pas aux
indications de paiement.
oxcarbazépine
SN96
Apo-Oxcarbazepine¸
Jamp-Oxcarbazepine¸
Trileptal
Pour le traitement de l'épilepsie;
SN97
Pour les personnes présentant une intolérance,
une contre-indication ou un échec à la
carbamazépine;
palipéridone
(palmitate de)
Invega Sustenna
SN94
Pour la personne qui présente un problème
d'observance avec la prise d'un antipsychotique
oral;
SN95
Pour la personne chez qui l'administration d'un
antipsychotique injectable conventionnel à
action prolongée est inefficace ou mal toléré;
114
2016-02-08
Système nerveux autonome ou central - SN
Médicaments
pilocarpine
(chlorhydrate
de)
Co.
Codes et indications
SN45
Pour le traitement des personnes souffrant de
xérostomie grave;
Pilocarpine¸
Salagen
rasagiline
(mésylate de)
SN116
Azilect
Pour les personnes atteintes de la maladie de
Parkinson avec fluctuations motrices, malgré une
dopathérapie;
riluzole
SN53
Apo-Riluzole¸
Mylan-Riluzole¸
Rilutek
Pour le traitement initial de la sclérose latérale
amyotrophique
chez
les
patients
non
trachéotomisés qui présentent des symptômes de
la maladie depuis moins de 5 ans et une capacité
vitale supérieure à 60 % de la valeur prédite.
Période d'autorisation : 6 mois
SN55
Pour la poursuite du traitement de la sclérose
latérale amyotrophique en l'absence d'une
trachéotomie.
Période d'autorisation : 6 mois.
2016-02-08
115
Système nerveux autonome ou central - SN
Médicaments
rispéridone
Risperdal Consta
Codes et indications
SN94
Pour la personne qui présente un problème
d'observance avec la prise d'un antipsychotique
oral;
SN95
Pour la personne chez qui l'administration d'un
antipsychotique injectable conventionnel à
action prolongée est inefficace ou mal toléré;
tériflunomide
Aubagio
SN134
Pour le traitement des personnes souffrant de
sclérose en plaques de forme rémittente,
diagnostiquée
selon
les
critères
de
McDonald(2010), ayant présenté 1 poussée
dans la dernière année et dont le résultat sur
l’échelle EDSS est inférieur à 7.
L’autorisation de la demande initiale est d’une
durée maximale d’un an. Il en ira de même pour
les demandes concernant la poursuite du
traitement. Cependant, dans ces derniers cas, le
médecin doit fournir la preuve d’un effet
bénéfique par l’absence de détérioration. Le
résultat sur l’échelle EDSS doit demeurer
inférieur à 7.
116
2016-02-08
Système nerveux autonome ou central - SN
Médicaments
tizanidine
(chlorhydrate
de)
Apo-Tizanidine¸
Mylan-Tizanidine¸
Zanaflex
tocophéryle
(acétate de dlalpha)
Codes et indications
SN47
Pour le traitement de la spasticité lorsque le
baclofène est inefficace, contre-indiqué ou non
toléré;
SN52
Pour la prévention et le traitement des
manifestations neurologiques associées à la
malabsorption de la vitamine E;
Note : À titre d’exemples, la fibrose kystique, les
cholestases et la dérivation bilio-pancréatique
sont des conditions médicales qui entraînent une
malabsorption de la vitamine E.
Les diagnostics ou les justifications reliés à
l'usage dans le traitement de certaines maladies
psychiatriques ou comme supplément à la diète
pour son effet antioxydant ne satisfont pas aux
indications de paiement.
2016-02-08
117
Varia - VA
Médicaments
calcium (citrate
de)
Sol. Orale
MCal Citrate liquide
calcium (citrate
de)/ vitamine D
Sol. Orale
MCal Citrate liquide
D1000
calcium
(gluconate de)/
calcium (lactate
de)
Codes et indications
VA138
Pour les personnes qui ne peuvent recevoir des
comprimés;
VA138
Pour les personnes qui ne peuvent recevoir des
comprimés;
VA138
Pour les personnes qui ne peuvent recevoir des
comprimés;
MCal Solution¸
Nu-Cal Liquide¸
SoluCAL (toutes
saveurs)
calcium
(gluconate de)/
calcium (lactate
de)/vitamine D
VA138
Pour les personnes qui ne peuvent recevoir des
comprimés;
MCal Solution D400¸
SoluCAL D (toutes
saveurs)¸
SoluCAL D Fort
cyanocobalamine
Sol. Orale
Beduzil¸
Jamp-Vitamine B12
118
VA159
Pour les personnes souffrant d’une déficience en
vitamine B12;
2016-02-08
Varia - VA
Médicaments
Codes et indications
cyanocobalamine
Co. L.A.
VA159
Beduzil¸
Euro-B12 LA¸
Jamp-Vitamine B12
L.A.¸
M-B12 1200 mcg L.A.¸
Opus Vitamine B12
Pour les personnes souffrant d’une déficience en
vitamine B12;
extrait
allergénique de
pollen de
graminées
Grastek¸
Oralair
VA171
Pour le traitement des symptômes de rhinite
allergique saisonnière modérée ou grave
associée au pollen de graminées.
La durée maximale de l’autorisation avec les
extraits allergéniques de pollen oraux est de 3
saisons polliniques consécutives, peu importe le
produit utilisé.
Il est à noter que les extraits allergéniques de
pollen de graminées ne sont pas autorisés en
association avec l’immunothérapie sous-cutanée.
formule nutritive VA2
- glucose
Pour augmenter la teneur calorique de
polymérisé
SolCarb
l'alimentation ou des autres formules nutritives;
2016-02-08
119
Varia - VA
Médicaments
formule nutritive
- huile de coco
fractionnée
Triglycérides à chaîne
moyenne
formule nutritive
- hydrolysat de
caséine
(nourrissons et
enfants)
Alimentum¸
Nutramigen¸
Nutramigen A+¸
Pregestimil¸
Pregestimil A+
Codes et indications
VA5
Pour l'alimentation des personnes qui ne digèrent
pas et n'assimilent pas efficacement les matières
grasses alimentaires à longue chaîne;
VA105
Pour les nourrissons et les enfants
allergiques aux protéines intactes du lait. Les
résultats d'un test cutané à l'allergène ou
d'une réexposition au lait doivent être fournis
pour la poursuite de l'utilisation;
Pour les nourrissons et les enfants
nécessitant une alimentation sans lactose
lors de galactosémie;
Pour les nourrissons et les enfants souffrant
de diarrhée persistante ou d'autres troubles
gastro-intestinaux graves. Les résultats d'une
réexposition au lait doivent être fournis pour
la poursuite de l'utilisation.
Note : Toute demande d'autorisation touchant
un enfant âgé de 12 mois et plus doit être
transmise
par
formulaire
et
être
accompagnée de l'information pertinente.
120
2016-02-08
Varia - VA
Médicaments
Codes et indications
formule nutritive VA5
- lait écrémé/
Pour l'alimentation des personnes qui ne digèrent
huile de coco
Portagen
pas et n'assimilent pas efficacement les matières
grasses alimentaires à longue chaîne;
formule nutritive
- monomérique
Tolerex¸
Vivonex Plus¸
Vivonex Pédiatrique¸
Vivonex T.E.N.
VA98
Pour l'alimentation entérale ;
Pour l'alimentation orale chez les personnes
nécessitant
formules
nutritives
des
monomériques ou des formules nutritives
semi-élémentaires comme source de nutrition
en présence de troubles de maldigestion
grave ou de malabsorption grave et pour
lesquelles les formules polymériques ne sont
pas recommandées ou ne sont pas tolérées;
Pour les enfants souffrant de malnutrition, de
malabsorption ou de retard staturopondéral
liés à une condition médicale;
Pour les personnes souffrant de fibrose
kystique;
2016-02-08
121
Varia - VA
Médicaments
Codes et indications
formule nutritive VA136
- monomérique
avec fer
Pour les nourrissons ou les enfants souffrant de
(nourrissons ou l’un ou l’autre des problèmes suivants :
enfants)
Neocate Splash¸
une allergie aux protéines intactes du lait;
Neocate avec DHA et
une allergie aux protéines de soya;
ARA¸
Néocate Junior¸
une allergie à de multiples protéines
Néocate junior avec
alimentaires;
fibres prébiotiques¸
une diarrhée persistante;
PurAmino A+
un trouble gastro-intestinal grave;
et chez qui l'utilisation d'une formule à base
d'hydrolysats de caséine n'a pas réussi à
éliminer les symptômes;
Note : Toute demande subséquente devra
être transmise par formulaire et être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 12 mois.
VA137
Pour les nourrissons ou les enfants ayant des
troubles gastro-intestinaux majeurs, dont la cause
confirmée est une allergie aux protéines
bovines et dont l'état a nécessité une
hospitalisation;
(Voir page suivante)
122
2016-02-08
Varia - VA
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
formule nutritive
- monomérique
avec fer
(nourrissons ou
enfants)
Note : Toute demande subséquente devra
être
transmise
par
formulaire
et
être
accompagnée de l'information pertinente.
Période d'autorisation : 12 mois
Neocate Splash¸
Neocate avec DHA et
ARA¸
Néocate Junior¸
Néocate junior avec
fibres prébiotiques¸
PurAmino A+
formule nutritive VA104
- préparation de
Pour les nourrissons dont le poids à la naissance
suivi pour
est inférieur ou égal à 1 800 g ou qui sont nés
prématurés
après 34 semaines de grossesse ou moins. Dans
(nourrissons)
Enfamil Enfacare A+¸
ce cas, la durée maximale de l'autorisation sera
Similac Neosure
jusqu'à l'âge corrigé d'un an, c'est-à-dire un an
après la date prévue de la naissance;
formule nutritive
- semiélémentaire
PediaSure Peptide 1
Cal¸
Peptamen¸
Peptamen 1.5¸
Peptamen AF¸
Peptamen Junior¸
Peptamen Junior 1.5¸
Peptamen avec Prebio
1¸
Vital H.N.¸
Vital Peptide 1 Cal¸
Vital Peptide 1.5 Cal
VA98
Pour l'alimentation entérale ;
Pour l'alimentation orale chez les personnes
nécessitant
des
formules
nutritives
monomériques ou des formules nutritives
semi-élémentaires comme source de nutrition
en présence de troubles de maldigestion
grave ou de malabsorption grave et pour
lesquelles les formules polymériques ne sont
pas recommandées ou ne sont pas tolérées;
(Voir page suivante)
2016-02-08
123
Varia - VA
Médicaments
(Suite)
formule nutritive
- semiélémentaire
PediaSure Peptide 1
Cal¸
Peptamen¸
Peptamen 1.5¸
Peptamen AF¸
Peptamen Junior¸
Peptamen Junior 1.5¸
Peptamen avec Prebio
1¸
Vital H.N.¸
Vital Peptide 1 Cal¸
Vital Peptide 1.5 Cal
lanthane hydraté
Fosrenol
Codes et indications
Pour les enfants souffrant de malnutrition, de
malabsorption ou de retard staturopondéral
liés à une condition médicale;
Pour les personnes souffrant de fibrose
kystique;
VA109
Comme chélateur du phosphore chez les
personnes en insuffisance rénale grave, lorsqu'un
sel de calcium est contre-indiqué, non toléré ou
ne permet pas un contrôle optimal de
l'hyperphosphorémie et qui ne reçoivent pas de
lanthane hydraté, s’il s’agit d’une demande de
sévélamer, et vice-versa.
Note : L’utilisation concomitante du lanthane
hydraté et du sévélamer ne fait pas partie de
l’indication de paiement.
magnésium
(hydroxyde de)/
aluminium
(hydroxyde d')
VA59
Comme chélateur du phosphore chez
personnes en insuffisance rénale grave;
les
(Voir page suivante)
124
2016-02-08
Varia - VA
Médicaments
Codes et indications
(Suite)
magnésium
(hydroxyde de)/
aluminium
(hydroxyde d')
Note : Les diagnostics ou les justifications reliés à
l'usage comme antiacide ne satisfont pas aux
indications de paiement.
sévélamer
(carbonate de)
VA109
Renvela
Comme chélateur du phosphore chez les
personnes en insuffisance rénale grave, lorsqu'un
sel de calcium est contre-indiqué, non toléré ou
ne permet pas un contrôle optimal de
l'hyperphosphorémie et qui ne reçoivent pas de
lanthane hydraté, s’il s’agit d’une demande de
sévélamer, et vice-versa.
Note : L’utilisation concomitante du lanthane
hydraté et du sévélamer ne fait pas partie de
l’indication de paiement.
sévélamer
(chlorhydrate
de)
Renagel
VA109
Comme chélateur du phosphore chez les
personnes en insuffisance rénale grave, lorsqu'un
sel de calcium est contre-indiqué, non toléré ou
ne permet pas un contrôle optimal de
l'hyperphosphorémie et qui ne reçoivent pas de
lanthane hydraté, s’il s’agit d’une demande de
sévélamer, et vice-versa.
Note : L’utilisation concomitante du lanthane
hydraté et du sévélamer ne fait pas partie de
l’indication de paiement.
2016-02-08
125
Index des médicaments codifiés
Abbott-Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 16
Abilify Maintena¸ [aripiprazole] 100
ACH-Ezetimibe¸ [ézétimibe] 19
Acide zolédronique injectable¸ [zolédronique (acide)] 87
Aclasta¸ [zolédronique (acide)] 87
ACT Amphetamine XR¸ [amphétamine (sels mixtes d')] 99
ACT Betahistine¸ [bétahistine (dichlorhydrate de)] 100
ACT Cabergoline¸ [cabergoline] 101
ACT Ezetimibe¸ [ézétimibe] 19
ACT Gliclazide MR¸ [gliclazide] 63
Acticoat (20 cm x 40 cm - 600 cm2)¸ [pansement antimicrobien
- argent] 45
Acticoat (40 cm x 40 cm - 1 600 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 45
Acticoat Flex 3 (40 cm x 40 cm - 1 600 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 45
Actisorb Silver (10,5 cm x 10,5 cm - 110 cm²)¸ [pansement antiodeur - charbon activé] 52
Actisorb Silver (10,5 cm x 19 cm - 200 cm²)¸ [pansement antiodeur - charbon activé] 52
Actisorb Silver (6,5 cm x 9,5 cm - 62 cm²)¸ [pansement antiodeur - charbon activé] 52
ACT Latanoprost/Timolol¸ [latanoprost/ timolol (maléate de)] 92
Actos¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 66
ACT Repaglinide¸ [répaglinide] 68
ACT Solifenacin¸ [solifénacine (succinate de)] 79
Acular¸ [kétorolac (trométhamine de)] 91
Acuvail¸ [kétorolac (trométhamine de)] 91
Adderall XR¸ [amphétamine (sels mixtes d')] 99
adéfovir dipivoxil¸ 1
Advair 100 Diskus¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone
(propionate de)] 98
Advair 125¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone (propionate
de)] 98
Advair 250¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone (propionate
de)] 98
2016-02-08
Index page 1
Advair 250 Diskus¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone
(propionate de)] 98
Advair 500 Diskus¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone
(propionate de)] 98
Aggrenox¸ [dipyridamole/ acétylsalicylique (acide)] 18
Alertec¸ [modafinil] 113
Algisite M (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansement absorbant fibres gélifiantes] 29
Algisite M 30 cm¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 29
Algosteril (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant fibres gélifiantes] 29
Algosteril (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement absorbant fibres gélifiantes] 29
Algosteril (30 cm)¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 29
Algosteril (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant - fibres
gélifiantes] 29
Alimentum¸ [formule nutritive - hydrolysat de caséine
(nourrissons et enfants)] 120
aliskirène¸ 13
Alldress (10 cm x 10 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant bordé
- fibres de polyester et rayonne] 36
Alldress (15 cm x 15 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant
bordé - fibres de polyester et rayonne] 36
Alldress (15 cm x 20 cm - 150 cm²)¸ [pansement absorbant
bordé - fibres de polyester et rayonne] 36
Allevyn Adhésif (12,5 cm x 12,5 cm - 100 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
40
Allevyn Adhésif (12,5 cm x 22,5 cm - 200 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
40
Allevyn Adhésif (17,5 cm x 17,5 cm - 225 cm2)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
40
Index page 2
2016-02-08
Allevyn Adhésif (22,5 cm x 22,5 cm - 400 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
40
Allevyn Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
40
Allevyn Ag Adhésif (12,5 cm x 12,5 cm - 100 cm²)¸ [pansement
antimicrobien bordé - argent] 50
Allevyn Ag Adhésif (17,5 cm x 17,5 cm - 225 cm²)¸ [pansement
antimicrobien bordé - argent] 50
Allevyn Ag Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸ [pansement
antimicrobien bordé - argent] 50
Allevyn Ag Adhésif Sacrum (17 cm x 17 cm - 123 cm²)¸
[pansement antimicrobien - argent] 45
Allevyn Ag Adhésif Sacrum (23 cm x 23 cm - 237 cm²)¸
[pansement antimicrobien - argent] 45
Allevyn Ag Gentle (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 45
Allevyn Ag Gentle (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 45
Allevyn Ag Gentle (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 45
Allevyn Ag Gentle (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 45
Allevyn Ag Gentle Border (12,5 cm x 12,5 cm - 100 cm²)¸
[pansement antimicrobien bordé - argent] 50
Allevyn Ag Gentle Border (17,5 cm x 17,5 cm - 225 cm²)¸
[pansement antimicrobien bordé - argent] 50
Allevyn Ag Gentle Border (7,5 cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸
[pansement antimicrobien bordé - argent] 50
Allevyn Ag Non Adhésif (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 45
Allevyn Ag Non Adhésif (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 45
Allevyn Ag Non Adhésif (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 45
2016-02-08
Index page 3
Allevyn Ag Non Adhésif (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 45
Allevyn Compression (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 32
Allevyn Compression (5 cm x 6 cm - 30 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 32
Allevyn Gentle (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 32
Allevyn Gentle (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 32
Allevyn Gentle (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 32
Allevyn Gentle (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 32
Allevyn Gentle (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant mousse hydrophile seule ou en association] 32
Allevyn Gentle Border (10 cm x 10 cm - 56 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
40
Allevyn Gentle Border (12,5 cm x 12,5 cm - 100 cm²)¸
[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en
association] 40
Allevyn Gentle Border (17,5 cm x 17,5 cm - 225 cm²)¸
[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en
association] 40
Allevyn Gentle Border Lite (10 cm x 10 cm - 52 cm²)¸
[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en
association] 40
Allevyn Gentle Border Lite (15 cm x 15 cm - 146 cm²)¸
[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en
association] 40
Allevyn Gentle Border Lite (5,5 cm x 12 cm - 27 cm²)¸
[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en
association] 40
Index page 4
2016-02-08
Allevyn Gentle Border Lite (7,5 cm x 7,5 cm - 23 cm²)¸
[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en
association] 40
Allevyn Non Adhésif (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 32
Allevyn Non Adhésif (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 32
Allevyn Non Adhésif (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 32
Allevyn Non Adhésif (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 32
Allevyn Non Adhésif (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 32
Allevyn Plus Adhésif (12,5 cm x 12,5 cm - 100 cm²)¸
[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en
association] 41
Allevyn Plus Adhésif (12,5 cm x 22,5 cm - 200 cm²)¸
[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en
association] 41
Allevyn Plus Adhésif (17,5 cm x 17,5 cm - 225 cm²)¸
[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en
association] 41
Allevyn Sacrum (17 cm x 17 cm - 123 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
41
Allevyn Sacrum (23 cm x 23 cm - 237 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
41
Allevyn Thin (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant
- mousse hydrophile seule ou en association] 32
Allevyn Thin (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansement absorbant
- mousse hydrophile seule ou en association] 32
Allevyn Thin (5 cm x 6 cm - 30 cm²)¸ [pansement absorbant mousse hydrophile seule ou en association] 32
alogliptine (benzoate d')¸ 62
alogliptine (benzoate d')/ metformine (chlorhydrate de)¸ 63
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Index page 5
Amaryl¸ [glimépiride] 64
amlodipine (bésylate d')/ atorvastatine calcique¸ 13
amphétamine (sels mixtes d')¸ 99
anéthole trithione¸ 99
apixaban¸ 14, 15
Apo-Adefovir¸ [adéfovir dipivoxil] 1
Apo-Amlodipine-Atorvastatin¸
[amlodipine
(bésylate
d')/
atorvastatine calcique] 13
Apo-Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 16
Apo-Diclofenac Ophtalmic¸ [diclofénac sodique] 90
Apo-Entecavir¸ [entécavir] 2
Apo-Ezetimibe¸ [ézétimibe] 19
Apo-Gliclazide¸ [gliclazide] 63
Apo-Gliclazide MR¸ [gliclazide] 63
Apo-Glimepiride¸ [glimépiride] 64
Apo-Lactulose¸ [lactulose] 76
Apo-Latanoprost-Timop¸ [latanoprost/ timolol (maléate de)] 92
Apo-Leflunomide¸ [léflunomide] 86
Apo-Linezolid¸ [linezolide] 4
Apo-Modafinil¸ [modafinil] 113
Apo-Oxcarbazepine¸ [oxcarbazépine] 114
Apo-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 66
Apo-Repaglinide¸ [répaglinide] 68
Apo-Riluzole¸ [riluzole] 115
Apo-Tizanidine¸ [tizanidine (chlorhydrate de)] 117
Apo-Valganciclovir¸ [valganciclovir (chlorhydrate de)] 8
Apo-Voriconazole¸ [voriconazole] 9
Aquacel AG (14,5 cm x 14,5 cm - 210 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 45
Aquacel AG (19,5 cm x 29,5 cm - 575 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 45
Aquacel AG (9,5 cm x 9,5 cm - 90 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 45
Aquacel Ag+Extra (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 46
Index page 6
2016-02-08
Aquacel Ag+Extra (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸
antimicrobien - argent] 46
Aquacel Ag+Extra (20 cm x 30 cm - 600 cm²)¸
antimicrobien - argent] 46
Aquacel Ag+Extra (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸
antimicrobien - argent] 46
Aquacel Ag Extra (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸
antimicrobien - argent] 45
Aquacel Ag Extra (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸
antimicrobien - argent] 46
Aquacel Ag Extra (20 cm x 30 cm - 600 cm²)¸
antimicrobien - argent] 46
Aquacel Ag Extra (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸
antimicrobien - argent] 46
Aquacel Ag foam (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸
antimicrobien - argent] 46
Aquacel Ag foam (10 cm x 10 cm - 49 cm²)¸
antimicrobien bordé - argent] 50
Aquacel Ag Foam (12,5 cm x 12,5 cm - 72 cm²)¸
antimicrobien bordé - argent] 50
Aquacel Ag foam (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸
antimicrobien - argent] 46
Aquacel Ag foam (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸
antimicrobien - argent] 46
Aquacel Ag foam (17,5 cm x 17,5 cm - 182 cm²)¸
antimicrobien bordé - argent] 50
Aquacel Ag Foam (17 cm x 20 cm - 115 cm²)¸
antimicrobien - argent] 46
Aquacel Ag foam (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸
antimicrobien - argent] 46
Aquacel Ag foam (21 cm x 21 cm - 289 cm²)¸
antimicrobien bordé - argent] 50
Aquacel Ag foam (25 cm x 30 cm - 456 cm²)¸
antimicrobien bordé - argent] 50
Aquacel Ag foam (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸
antimicrobien - argent] 46
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[pansement
[pansement
[pansement
[pansement
[pansement
[pansement
[pansement
[pansement
[pansement
[pansement
[pansement
[pansement
[pansement
[pansement
[pansement
[pansement
[pansement
[pansement
Index page 7
Aquacel Ag Foam (8 cm x 8 cm - 32 cm²)¸ [pansement
antimicrobien bordé - argent] 50
Aquacel Burn hydrofiber (23 cm x 30 cm - 690 cm²)¸
[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 29
Aquacel Extra hydrofiber (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸
[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 29
Aquacel Extra hydrofiber (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸
[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 29
Aquacel Extra hydrofiber (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 29
Aquacel foam (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 29
Aquacel foam (10 cm x 10 cm - 49 cm²)¸ [pansement absorbant
bordé - fibres gélifiantes] 38
Aquacel foam (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 29
Aquacel foam (10 cm x 20 cm - 90 cm²)¸ [pansement absorbant
bordé - fibres gélifiantes] 38
Aquacel foam (10 cm x 25 cm - 120 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - fibres gélifiantes] 38
Aquacel foam (10 cm x 30 cm - 150 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - fibres gélifiantes] 38
Aquacel foam (12,5 cm x 12,5 cm - 72 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - fibres gélifiantes] 38
Aquacel foam (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 29
Aquacel foam (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 29
Aquacel foam (16,9 cm x 20 cm - 115 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - fibres gélifiantes] 38
Aquacel foam (17,5 cm x 17,5 cm - 182 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - fibres gélifiantes] 38
Aquacel foam (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 29
Aquacel foam (21 cm x 21 cm - 289 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - fibres gélifiantes] 38
Index page 8
2016-02-08
Aquacel foam (25 cm x 30 cm - 456 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - fibres gélifiantes] 38
Aquacel foam (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant fibres gélifiantes] 29
Aquacel foam (8 cm x 8 cm - 30 cm²)¸ [pansement absorbant
bordé - fibres gélifiantes] 38
Aquacel hydrofiber (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 29
Aquacel hydrofiber (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 30
Aquacel Hydrofiber (1 cm x 45 cm)¸ [pansement absorbant fibres gélifiantes] 29
Aquacel hydrofiber (2 cm x 45 cm)¸ [pansement absorbant fibres gélifiantes] 30
Aquacel hydrofiber (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 30
Arava¸ [léflunomide] 86
aripiprazole¸ 100
Aubagio¸ [tériflunomide] 116
Auro-Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 16
Auro-Modafinil¸ [modafinil] 113
Auro-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 66
Auro-Repaglinide¸ [répaglinide] 68
Auro-Valganciclovir¸ [valganciclovir (chlorhydrate de)] 8
Avandamet¸
[rosiglitazone
(maléate
de)/
metformine
( chlorhydrate de)] 70
Avandia¸ [rosiglitazone (maléate de)] 68
Avelox I.V.¸ [moxifloxacine (chlorhydrate de)] 5
Avonex Pen¸ [interféron bêta-1A] 105, 106
Avonex PS¸ [interféron bêta-1A] 105, 106
azélaïque (acide)¸ 27
Azilect¸ [rasagiline (mésylate de)] 115
Baraclude¸ [entécavir] 2
Beduzil¸ [cyanocobalamine] 118, 119
bétahistine (dichlorhydrate de)¸ 100
Betaseron¸ [interféron bêta-1B] 108
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Index page 9
Betaseron - Trousse de mise en route¸ [interféron bêta-1B] 108
Biatain (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant mousse hydrophile seule ou en association] 32
Biatain (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement absorbant mousse hydrophile seule ou en association] 32
Biatain (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement absorbant mousse hydrophile seule ou en association] 33
Biatain (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement absorbant mousse hydrophile seule ou en association] 33
Biatain (5 cm x 7 cm - 35 cm²)¸ [pansement absorbant - mousse
hydrophile seule ou en association] 33
Biatain Adhésif (10 cm x 10 cm - 28,3 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
41
Biatain Adhésif (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
41
Biatain Adhésif (18 cm x 18 cm - 196 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
41
Biatain Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 12,6 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
41
Biatain Ag Adhesive (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansement
antimicrobien bordé - argent] 50
Biatain Ag Adhesive (18 cm x 18 cm - 169 cm²)¸ [pansement
antimicrobien bordé - argent] 50
Biatain Ag Adhesive (7,5 cm x 7,5 cm - 12,6 cm²)¸ [pansement
antimicrobien bordé - argent] 50
Biatain Ag Adhesive (Sacrum 23 cm x 23 cm - 200 cm²)¸
[pansement antimicrobien - argent] 46
Biatain Ag Non-Adhesive (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸
[pansement antimicrobien - argent] 46
Biatain Ag Non-Adhesive (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸
[pansement antimicrobien - argent] 46
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Biatain Ag Non-Adhesive (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸
[pansement antimicrobien - argent] 46
Biatain Ag Non-Adhesive (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸
[pansement antimicrobien - argent] 46
Biatain Ag Non-Adhesive (5 cm x 7 cm - 35 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 46
Biatain Alginate (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 30
Biatain Alginate (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 30
Biatain Alginate (44 cm ou 1" X 17 1/2")¸ [pansement absorbant
- fibres gélifiantes] 30
Biatain Alginate (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant
- fibres gélifiantes] 30
Biatain Alginate Ag (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 47
Biatain Silicone (10 cm x 10 cm - 36 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
41
Biatain Silicone (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
41
Biatain Silicone (15 cm x 15 cm - 104 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
41
Biatain Silicone (17,5 cm x 17,5 cm - 156 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
41
Biatain Silicone Ag (10 cm x 10 cm - 30 cm²)¸ [pansement
antimicrobien bordé - argent] 51
Biatain Silicone Ag (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansement
antimicrobien bordé - argent] 51
Biatain Silicone Lite (10 cm x 10 cm - 36 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
41
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Index page 11
Biatain Silicone Lite (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
41
Biatain silicone lite (7,5 cm x 7,5 cm - 20 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
41
Biatain Soft-Hold (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 33
Biatain Soft-Hold (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 33
Biatain Soft-Hold (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 33
Bio-Ezetimibe¸ [ézétimibe] 19
Bio-Modafinil¸ [modafinil] 113
Bio-Sennosides¸ [sennosides A & B] 78
Biphentin¸ [méthylphénidate (chlorhydrate de)] 112
bisacodyl¸ 74
Bisacodyl-Odan¸ [bisacodyl] 74
Bisacodyl Suppository¸ [bisacodyl] 74
Bisacodyl Suppository 5 mg¸ [bisacodyl] 74
Bravelle¸ [urofollitropine] 83
Brilinta¸ [ticagrélor] 25
buprénorphine/naloxone¸ 100
cabergoline¸ 101
Caduet¸ [amlodipine (bésylate d')/ atorvastatine calcique] 13
calcipotriol/ bétaméthasone (dipropionate de)¸ 27
calcium (citrate de)¸ 118
calcium (citrate de)/ vitamine D¸ 118
calcium (gluconate de)/calcium (lactate de)¸ 118
calcium (gluconate de)/calcium (lactate de)/vitamine D¸ 118
Cancidas¸ [caspofongine (acétate de)] 2
carboxyméthylcellulose sodique¸ 89
carboxyméthylcellulose sodique/ purite¸ 89
caspofongine (acétate de)¸ 2
Celluvisc¸ [carboxyméthylcellulose sodique] 89
cétrorélix¸ 81
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Cetrotide¸ [cétrorélix] 81
choriogonadotropine alpha¸ 81
ciprofloxacine (chlorhydrate de)¸ 2
Ciprofloxacine
Perfusion
Intraveineuse¸
[ciprofloxacine
(chlorhydrate de)] 2
citrate de sodium/ laurylsulfoacétate de sodium/ sorbitol¸
74
Climara -100¸ [estradiol-17B] 81
Climara-25¸ [estradiol-17B] 81
Climara -50¸ [estradiol-17B] 81
Climara-75¸ [estradiol-17B] 81
Climara Pro¸ [estradiol-17B/lévonorgestrel] 82
Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 16
clopidogrel (bisulfate de)¸ 16
Co Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 16
Codéine¸ [codéine (phosphate de)] 101
codéine (phosphate de)¸ 101
colésévélam (chlorhydrate de)¸ 17
collagénase¸ 27
Combiderm ACD (10 cm x 10 cm - 49 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
41
Combiderm ACD (13 cm x 13 cm - 81 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
41
Combiderm ACD (15 cm x 25 cm - 200 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
41
Combiderm ACD (20 cm x 20 cm - 225 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
42
Combiderm ACD (Triangulaire 15 cm x 18 cm - 96 cm²)¸
[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en
association] 42
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Index page 13
Combiderm ACD (Triangulaire 20 cm x 22,5 cm - 216 cm²)¸
[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en
association] 42
Combiderm Non Adhésif (13 cm x 13 cm - 169 cm²)¸
[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou en
association] 33
Combiderm Non Adhésif (15 cm x 25 cm - 375 cm²)¸
[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou en
association] 33
Combiderm Non Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 56 cm²)¸
[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou en
association] 33
Comfeel Plus Clear (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 53
Comfeel Plus Clear (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 53
Comfeel Plus Clear (5 cm x 15 cm - 75 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 53
Comfeel Plus Clear (5 cm x 25 cm - 125 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 53
Comfeel Plus Clear (5 cm x 7 cm - 35 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 53
Comfeel Plus Clear (9 cm x 14 cm - 126 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 53
Comfeel Plus Clear (9 cm x 25 cm - 225 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 53
Comfeel Plus Triangle (18 cm x 20 cm - 180 cm²)¸ [pansement
de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 53
Comfeel Plus Ulcer (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 53
Comfeel Plus Ulcer (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 53
Comfeel Plus Ulcer (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 53
Comfeel Plus Ulcer (4 cm x 6 cm - 24 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 53
Index page 14
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Concerta¸ [méthylphénidate (chlorhydrate de)] 112
Copaxone¸ [glatiramère (acétate de)] 103
Co Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 66
Crinone¸ [progestérone] 83
Curafoam (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansement absorbant mousse hydrophile seule ou en association] 33
Curity Pansement au chlorure de sodium(15cm x 17cm- 225
cm²)¸ [pansement absorbant - chlorure de sodium] 28
Cutimed Cavity (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 33
Cutimed Cavity (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 33
Cutimed Siltec (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 33
Cutimed Siltec (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 33
Cutimed Siltec (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 33
Cutimed Siltec (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 33
Cutimed Siltec (5 cm x 6 cm - 30 cm²)¸ [pansement absorbant mousse hydrophile seule ou en association] 33
Cutimed Siltec B (10 cm x 22,5 cm - 99 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
42
Cutimed Siltec B (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
42
Cutimed Siltec B (15 cm x 15 cm - 100 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
42
Cutimed Siltec B (17,5 cm x 17,5 cm - 144 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
42
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Index page 15
Cutimed Siltec B (22,5 cm x 22,5 cm - 272 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
42
Cutimed Siltec L (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 33
Cutimed Siltec L (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 33
Cutimed Siltec L (5 cm x 6 cm - 30 cm²)¸ [pansement absorbant
- mousse hydrophile seule ou en association] 33
Cutimed Siltec Plus (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 34
Cutimed Siltec Plus (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 34
Cutimed Siltec Plus (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 34
Cutimed Siltec Plus (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 34
Cutimed Siltec Plus (5 cm x 6 cm - 30 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 34
Cutinova hydro (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 53
Cutinova hydro (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 53
Cutinova hydro (5 cm x 6 cm - 30 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 53
cyanocobalamine¸ 118, 119
dabigatran etexilate¸ 18
denosumab¸ 86
Detrol¸ [toltérodine (l-tartrate de)] 79
Detrol LA¸ [toltérodine (l-tartrate de)] 79
Diamicron¸ [gliclazide] 63
Diamicron MR¸ [gliclazide] 63
diclofénac sodique¸ 90
Diflucan¸ [fluconazole] 3
diméthyle (fumarate de)¸ 101
diphenhydramine (chlorhydrate de)¸ 102
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dipyridamole/ acétylsalicylique (acide)¸ 18
Ditropan XL¸ [oxybutynine (chlorure d')] 79
Docusate Calcium¸ [docusate de calcium] 74
docusate de calcium¸ 74
docusate de sodium¸ 75
Docusate de Sodium¸ [docusate de sodium] 75
Docusate Sodique¸ [docusate de sodium] 75
Docusate sodium¸ [docusate de sodium] 75
dornase alfa¸ 95
Dostinex¸ [cabergoline] 101
Dovobet¸ [calcipotriol/ bétaméthasone (dipropionate de)] 27
Dovobet Gel¸ [calcipotriol/ bétaméthasone (dipropionate de)] 27
DuoDERM CGF (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 53
DuoDERM CGF (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 53
DuoDERM CGF (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 53
DuoDERM CGF (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 54
DuoDERM CGF (20 cm x 30 cm - 600 cm2)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 54
DuoDERM CGF Border (10 cm x 10 cm - 36 cm²)¸ [pansement
de rétention de l'humidité bordé - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 57
DuoDERM CGF Border (14 cm x 14 cm - 100 cm²)¸ [pansement
de rétention de l'humidité bordé - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 57
DuoDERM CGF Border (20 cm x 20 cm - 225 cm²)¸ [pansement
de rétention de l'humidité bordé - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 57
DuoDERM CGF Border (Triangulaire 15 cm x 18 cm - 99 cm²)¸
[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 54
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Index page 17
DuoDERM CGF Border (Triangulaire 20 cm x 23 cm - 270 cm²)¸
[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 54
DuoDERM CGF Extra-Mince (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸
[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 54
DuoDERM CGF Extra-Mince (10 cm x 15 cm - 118 cm²)¸
[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 54
DuoDERM CGF Extra-Mince (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸
[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 54
DuoDERM CGF Extra-Mince (5 cm x 10 cm - 50 cm²)¸
[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 54
DuoDERM CGF Extra-Mince (5 cm x 20 cm - 100 cm²)¸
[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 54
DuoDERM CGF Extra-Mince (7,5 cm x 7,5 cm - 56 cm²)¸
[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 54
DuoDERM CGF Extra-Mince (Sacrum 15 cm x 18 cm - 216
cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 54
DuoDERM Signal (10 cm x 10 cm - 94 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 54
DuoDERM Signal (14 cm x 14 cm - 188 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 54
DuoDERM Signal (20 cm x 20 cm - 388 cm²)¸ [pansement de
rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 54
DuoDERM Signal (Sacrum 20 cm x 23 cm - 258 cm²)¸
[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 54
DuoDERM Signal (Triangulaire 15 cm x 18 cm - 216 cm²)¸
[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 54
Index page 18
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DuoDERM Signal (Triangulaire 20 cm x 23 cm - 322 cm²)¸
[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 55
DuoTrav PQ¸ [travoprost/ timolol (maléate de)] 93
Effient¸ [prasugrel] 21
Elidel¸ [pimécrolimus] 59
Eliquis¸ [apixaban] 14, 15
Emolax¸ [polyéthylène glycol] 77
Endometrin¸ [progestérone] 83
Enemol¸ [phosphate monobasique de sodium/ phosphate
dibasique de sodium] 76
Enfamil Enfacare A+¸ [formule nutritive - préparation de suivi
pour prématurés (nourrissons)] 123
entécavir¸ 2
Estalis 140/50¸ [estradiol-17B/ noréthindrone (acétate de)] 81
Estalis 250/50¸ [estradiol-17B/ noréthindrone (acétate de)] 81
estradiol-17B¸ 81
estradiol-17B/lévonorgestrel¸ 82
estradiol-17B/ noréthindrone (acétate de)¸ 81
Estradot¸ [estradiol-17B] 81
Estrogel¸ [estradiol-17B] 81
Euro-B12 LA¸ [cyanocobalamine] 119
Euro-Docusate¸ [docusate de sodium] 75
Euro-Docusate C¸ [docusate de sodium] 75
Euro-Senna¸ [sennosides A & B] 78
Extavia¸ [interféron bêta-1B] 108
extrait allergénique de pollen de graminées¸ 119
Exuderm OdorShield (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement
de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 55
Exuderm OdorShield Sacral (15,2 cm x 16,3 cm - 271 cm²)¸
[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 55
Ezetimibe¸ [ézétimibe] 19
ézétimibe¸ 19
Ezetrol¸ [ézétimibe] 19
fésotérodine (fumarate de)¸ 79
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Index page 19
filgrastim¸ 84
Finacea¸ [azélaïque (acide)] 27
Fleet¸ [phosphate monobasique de sodium/ phosphate
dibasique de sodium] 76
Fleet Huileux¸ [huile minérale] 75
Fleet Pédiatrique¸ [phosphate monobasique de sodium/
phosphate dibasique de sodium] 76
fluconazole¸ 3
Fludara¸ [fludarabine (phosphate de)] 88
fludarabine (phosphate de)¸ 88
follitropine alpha¸ 82
follitropine bêta¸ 82
formotérol dihydraté (fumarate de )/ budésonide¸ 95
formule nutritive - glucose polymérisé¸ 119
formule nutritive - huile de coco fractionnée¸ 120
formule nutritive - hydrolysat de caséine (nourrissons et
enfants)¸ 120
formule nutritive - lait écrémé/ huile de coco¸ 121
formule nutritive - monomérique¸ 121
formule nutritive - monomérique avec fer (nourrissons ou
enfants)¸ 122
formule nutritive - préparation de suivi pour prématurés
(nourrissons)¸ 123
formule nutritive - semi-élémentaire¸ 123
Fosrenol¸ [lanthane hydraté] 124
ganirelix¸ 82
GD-Amlodipine/Atorvastatin¸
[amlodipine
(bésylate
d')/
atorvastatine calcique] 13
GD-Latanoprost/Timolol¸ [latanoprost/ timolol (maléate de)] 92
glatiramère (acétate de)¸ 103
gliclazide¸ 63
Gliclazide¸ [gliclazide] 63
Gliclazide-80¸ [gliclazide] 63
glimépiride¸ 64
GlucoNorm¸ [répaglinide] 68
glycérine¸ 75
Index page 20
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gonadotrophine chorionique¸ 82
Gonadotrophine Chorionique¸ [gonadotrophine chorionique] 82
gonadotrophines¸ 83
Gonal-f¸ [follitropine alpha] 82
Grastek¸ [extrait allergénique de pollen de graminées] 119
Hepsera¸ [adéfovir dipivoxil] 1
huile minérale¸ 75
Huile Minérale¸ [huile minérale] 75
Humalog Mix 25¸ [insuline lispro/ insuline lispro protamine] 64
Humalog Mix 25 KwikPen¸ [insuline lispro/ insuline lispro
protamine] 64
hydroxypropylméthylcellulose¸ 90
hydroxypropylméthylcellulose/ dextran 70¸ 91
Injection d'acide zolédronique¸ [zolédronique (acide)] 87
insuline aspart/ insuline aspart protamine¸ 64
insuline lispro/ insuline lispro protamine¸ 64
interféron bêta-1A¸ 105, 106
interféron bêta-1B¸ 108
Invega Sustenna¸ [palipéridone (palmitate de)] 114
Iodosorb¸ [pansement antimicrobien - iode] 48
Isopto Tears¸ [hydroxypropylméthylcellulose] 90
Jamp-Bisacodyl¸ [bisacodyl] 74
Jamp-Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 16
Jamp-Diphenhydramine¸ [diphenhydramine (chlorhydrate de)]
102
Jamp-Docusate Calcium¸ [docusate de calcium] 74
Jamp-Docusate Sodium¸ [docusate de sodium] 75
Jamp-Ezetimide¸ [ézétimibe] 19
Jamp-Lactulose¸ [lactulose] 76
Jamplyte (280g)¸ [polyéthylène glycol/ sodium (sulfate de)/
sodium (bicarbonate de)/ sodium (chlorure de)/ potassium
(chlorure de)] 77
Jamp-Oxcarbazepine¸ [oxcarbazépine] 114
Jamp-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 66
Jamp-Senna¸ [sennosides A & B] 78
Jamp-Sennaquil¸ [sennosides A & B] 78
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Index page 21
Jamp-Sennosides Enrobé¸ [sennosides A & B] 78
Jamp-Vitamine B12¸ [cyanocobalamine] 118
Jamp-Vitamine B12 L.A.¸ [cyanocobalamine] 119
Janumet¸ [sitagliptine/metformine (chlorhydrate de)] 72
Janumet XR¸ [sitagliptine/metformine (chlorhydrate de)] 72
Januvia¸ [sitagliptine] 72
Jentadueto¸ [linagliptine/metformine (chlorhydrate de)] 64
Kaltostat (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement absorbant fibres gélifiantes] 30
Kaltostat 40 cm¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 30
Kaltotstat (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant - fibres
gélifiantes] 30
Kaltotstat (7,5 cm x 12 cm - 90 cm²)¸ [pansement absorbant fibres gélifiantes] 30
Kazano¸ [alogliptine (benzoate d')/ metformine (chlorhydrate
de)] 63
Kendall pans.à l'alginate calcium (10,2cmx10,2cm-104 cm²)¸
[pansement absorbant bordé - fibres gélifiantes] 39
Kendall pans. à l'alginate calcium (10,2cm x 14cm-143 cm²)¸
[pansement absorbant bordé - fibres gélifiantes] 38
Kendall pans. à l'alginate calcium (10,2xm x 20,3cm-207 cm²)¸
[pansement absorbant bordé - fibres gélifiantes] 38
Kendall pans. à l'alginate calcium (15,2cm x 25,4cm-386 cm²)¸
[pansement absorbant bordé - fibres gélifiantes] 38
Kendall pans. à l'alginate calcium (30,5cm x 61cm-1860 cm²)¸
[pansement absorbant bordé - fibres gélifiantes] 38
Kendall pans. à l'alginate calcium (5,1 cm x 5,1 cm- 26cm²)¸
[pansement absorbant bordé - fibres gélifiantes] 39
Kendall pans. mousse hydrophile (10,2 cm x 20,3 cm -207 cm²)
¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou en
association] 34
Kendall pans. mousse hydrophile (12,7 cm x 12,7 cm -161 cm²)
¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou en
association] 34
Index page 22
2016-02-08
Kendall pans. mousse hydrophile (15,2 cm x 15,2 cm -231 cm²)
¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou en
association] 34
Kendall pans. mousse hydrophile (20,3 cm x 20,3 cm -412 cm²)
¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou en
association] 34
Kendall pans. mousse hydrophile (7,6 cm x 7,6 cm - 58 cm²)¸
[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou en
association] 34
Kendall Pans. sup. alg. calcium (10.2 cmx10.2 cm - 104 cm²)¸
[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 30
Kendall Pansement mousse Hydrophile (10 cm x 10 cm- 100
cm²)¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou en
association] 34
Kendall Pansement mousse Hydrophile (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸
[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou en
association] 34
Ketorolac¸ [kétorolac (trométhamine de)] 91
kétorolac (trométhamine de)¸ 91
Komboglyze¸ [saxagliptine/metformine (chlorhydrate de)] 71
lacosamide¸ 110
Lacrilube¸ [paraffine/huile minérale] 92
lactulose¸ 76
Lactulose¸ [lactulose] 76
Lait de Magnésie¸ [magnésium (hydroxyde de)] 76
lanthane hydraté¸ 124
latanoprost/ timolol (maléate de)¸ 92
Lax-A-Day¸ [polyéthylène glycol] 77
Leflunomide¸ [léflunomide] 86
léflunomide¸ 86
linagliptine/metformine (chlorhydrate de)¸ 64
linezolide¸ 4
lisdexamfetamine (dimesylate de)¸ 111
Lodalis¸ [colésévélam (chlorhydrate de)] 17
magnésium (hydroxyde de)¸ 76
magnésium (hydroxyde de)/ aluminium (hydroxyde d')¸ 124
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Index page 23
Mar-Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 16
Mar-Ezetimibe¸ [ézétimibe] 19
Mar-Modafinil¸ [modafinil] 113
Maxorb Extra (10,2 cm x 10,2 cm - 104 cm²)¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 30
Maxorb Extra (10,2 cm x 20,3 cm - 207 cm²)¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 30
Maxorb Extra (5,1 cm x 5,1 cm - 26 cm²)¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 30
Maxorb Extra Post-op Rope (30,5 cm)¸ [pansement absorbant fibres gélifiantes] 30
M-B12 1200 mcg L.A.¸ [cyanocobalamine] 119
MCal Citrate liquide¸ [calcium (citrate de)] 118
MCal Citrate liquide D1000¸ [calcium (citrate de)/ vitamine D]
118
MCal Solution¸ [calcium (gluconate de)/calcium (lactate de)] 118
MCal Solution D400¸ [calcium (gluconate de)/calcium (lactate
de)/vitamine D] 118
Megestrol¸ [mégestrol (acétate de)] 65, 88
mégestrol (acétate de)¸ 65, 88
Melgisorb (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant fibres gélifiantes] 30
Melgisorb (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement absorbant fibres gélifiantes] 30
Melgisorb (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant fibres gélifiantes] 30
Melgisorb 30 cm¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 30
Melgisorb Ag (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 47
Melgisorb Ag (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 47
Melgisorb Ag (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement antimicrobien
- argent] 47
Menopur¸ [gonadotrophines] 83
Mepilex (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant mousse hydrophile seule ou en association] 34
Index page 24
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Mepilex (10 cm x 20 cm - 179 cm²)¸ [pansement absorbant mousse hydrophile seule ou en association] 34
Mepilex (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement absorbant mousse hydrophile seule ou en association] 34
Mepilex (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement absorbant mousse hydrophile seule ou en association] 34
Mepilex (20 cm x 50 cm - 1 000 cm²)¸ [pansement absorbant mousse hydrophile seule ou en association] 34
Mepilex Ag (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 47
Mepilex Ag (10 cm x 20 cm - 179 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 47
Mepilex Ag (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 47
Mepilex Ag (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 47
Mepilex Ag (20 cm x 50 cm - 1 000 cm²)¸ [pansement
antimicrobien - argent] 47
Mepilex Border (10 cm x 10 cm - 42 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
42
Mepilex Border (10 cm x 20 cm - 96 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
42
Mepilex Border (12,5 cm x 12,5 cm - 72 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
42
Mepilex Border (15 cm x 15 cm - 121 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
42
Mepilex Border (15 cm x 20 cm - 168 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
42
Mepilex Border (7,5 cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
42
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Index page 25
Mepilex Border Ag (10 cm x 10 cm - 42 cm²)¸ [pansement
antimicrobien bordé - argent] 51
Mepilex Border Ag (10 cm x 20 cm - 96 cm²)¸ [pansement
antimicrobien bordé - argent] 51
Mepilex Border Ag (10 cm x 25 cm - 99 cm²)¸ [pansement
antimicrobien bordé - argent] 51
Mepilex Border Ag (15 cm x 15 cm - 121 cm²)¸ [pansement
antimicrobien bordé - argent] 51
Mepilex Border Ag (15 cm x 20 cm - 168 cm²)¸ [pansement
antimicrobien bordé - argent] 51
Mepilex Border Ag (7,5 cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸ [pansement
antimicrobien bordé - argent] 51
Mepilex Border Lite (10 cm x 10 cm - 42 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
42
Mepilex Border Lite (15 cm x 15 cm - 121 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
42
Mepilex Border Lite (4 cm x 5 cm - 6 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
42
Mepilex Border Lite (5 cm x 12,5 cm - 21 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
42
Mepilex Border Lite (7,5 cm x 7,5 cm - 20 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
42
Mepilex Border Sacrum (18 cm x 18 cm - 120 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
43
Mepilex Border Sacrum (23 cm x 23 cm - 238 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
43
Mepilex Border Sacrum Ag (18 cm x 18 cm - 121 cm²)¸
[pansement antimicrobien - argent] 47
Index page 26
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Mepilex Border Sacrum Ag (23 cm x 23 cm - 239 cm²)¸
[pansement antimicrobien - argent] 47
Mepilex Lite (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant
- mousse hydrophile seule ou en association] 34
Mepilex Lite (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement absorbant
- mousse hydrophile seule ou en association] 35
Mepilex Lite (20 cm x 50 cm - 1 000 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 35
Mepilex Lite (6,8 cm x 8,5 cm - 58 cm²)¸ [pansement absorbant
- mousse hydrophile seule ou en association] 35
Mepitel (10 cm x 18 cm - 180 cm²)¸ [pansement interface polyamide ou silicone] 59
Mepitel (20 cm x 30 cm - 600 cm²)¸ [pansement interface polyamide ou silicone] 59
Mepitel (5 cm x 7,5 cm - 38 cm²)¸ [pansement interface polyamide ou silicone] 59
Mepitel (7,5 cm x 10 cm - 75 cm²)¸ [pansement interface polyamide ou silicone] 59
Mesalt (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant chlorure de sodium] 28
Mesalt (1 m)¸ [pansement absorbant - chlorure de sodium] 28
Mesalt (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant - chlorure
de sodium] 28
Mesalt (7,5 cm x 7,5 cm - 56 cm²)¸ [pansement absorbant chlorure de sodium] 28
méthylphénidate (chlorhydrate de)¸ 112
Microlax¸ [citrate de sodium/ laurylsulfoacétate de sodium/
sorbitol] 74
Mint-Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 16
Mint-Ezetimibe¸ [ézétimibe] 19
Mint-Gliclazide MR¸ [gliclazide] 63
Mint-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 66
modafinil¸ 113
mométasone (furoate de)/ formoterol dihydraté (fumarate
de)¸ 96
moxifloxacine (chlorhydrate de)¸ 5
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Index page 27
M-Senna 8,6 mg¸ [sennosides A & B] 78
M-Sennosides 12 mg¸ [sennosides A & B] 78
M-Sennosides 8,6 mg¸ [sennosides A & B] 78
multivitamines¸ 96, 97
Mylan-Buprenorphine/Naloxone¸ [buprénorphine/naloxone] 100
Mylan-Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 16
Mylan-Ezetimibe¸ [ézétimibe] 19
Mylan-Gliclazide¸ [gliclazide] 63
Mylan-Gliclazide MR¸ [gliclazide] 63
Mylan-Leflunomide¸ [léflunomide] 86
Mylan-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 66
Mylan-Riluzole¸ [riluzole] 115
Mylan-Tizanidine¸ [tizanidine (chlorhydrate de)] 117
Nadryl 25¸ [diphenhydramine (chlorhydrate de)] 102
Neocate avec DHA et ARA¸ [formule nutritive - monomérique
avec fer (nourrissons ou enfants)] 122
Néocate Junior¸ [formule nutritive - monomérique avec fer
(nourrissons ou enfants)] 122
Néocate junior avec fibres prébiotiques¸ [formule nutritive monomérique avec fer (nourrissons ou enfants)] 122
Neocate Splash¸ [formule nutritive - monomérique avec fer
(nourrissons ou enfants)] 122
Nesina¸ [alogliptine (benzoate d')] 62
Neupogen¸ [filgrastim] 84
Novo-Betahistine¸ [bétahistine (dichlorhydrate de)] 100
Novo-Docusate Calcium¸ [docusate de calcium] 74
Novo-Gliclazide¸ [gliclazide] 63
Novo-Glimepiride¸ [glimépiride] 64
Novo-Leflunomide¸ [léflunomide] 86
Novo-Methylphenidate ER-C¸ [méthylphénidate (chlorhydrate
de)] 112
NovoMix30¸ [insuline aspart/ insuline aspart protamine] 64
Novo-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 66
Nu-Cal Liquide¸ [calcium (gluconate de)/calcium (lactate de)]
118
Index page 28
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Nu-Derm Alginate (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 30
Nu-Derm Alginate (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 30
Nu-Derm Alginate (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 31
Nu-Derm Alginate 30 cm¸ [pansement absorbant - fibres
gélifiantes] 31
Nu-Derm Hydrocolloid Border (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸
[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 55
Nu-Derm Hydrocolloid Border (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸
[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 55
Nu-Derm Hydrocolloid Border (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸
[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 55
Nu-Derm Hydrocolloid Border (Sacrum 18 cm x 18 cm - 135
cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 55
Nu-Derm Hydrocolloid Standard (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸
[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 55
Nu-Derm Hydrocolloid Standard (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸
[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 55
Nu-Derm Hydrocolloid Thin (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸
[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane] 55
Nutramigen¸ [formule nutritive - hydrolysat de caséine
(nourrissons et enfants)] 120
Nutramigen A+¸ [formule nutritive - hydrolysat de caséine
(nourrissons et enfants)] 120
Oesclim 25¸ [estradiol-17B] 81
Oesclim 50¸ [estradiol-17B] 81
Onglyza¸ [saxagliptine] 70
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Index page 29
Optifoam (10,2 cm x 10,2 cm - 40 cm²)¸ [pansement absorbant
bordé - mousse hydrophile seule ou en association] 43
Optifoam (15,2 cm x 15,2 cm - 131 cm²)¸ [pansement absorbant
bordé - mousse hydrophile seule ou en association] 43
Optifoam Ag Adhesive (10 cm x 10 cm - 40 cm²)¸ [pansement
antimicrobien bordé - argent] 51
Optifoam Ag Non-Adhesive (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸
[pansement antimicrobien - argent] 47
Optifoam Basic (10,2 cm x 12,7 cm - 130 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 35
Optifoam Basic (7,6 cm x 7,6 cm - 58 cm²)¸ [pansement
absorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 35
Optifoam Non-Adhesive (10,2 cm x 10,2 cm - 104 cm²)¸
[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou en
association] 35
Optifoam Non-Adhesive (15,2 cm x 15,2 cm - 231 cm²)¸
[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou en
association] 35
Opus Senna¸ [sennosides A & B] 78
Opus Sennosides Enrobé¸ [sennosides A & B] 78
Opus Vitamine B12¸ [cyanocobalamine] 119
Oralair¸ [extrait allergénique de pollen de graminées] 119
Orgalutran¸ [ganirelix] 82
oseltamivir (phosphate d')¸ 5
Ovidrel¸ [choriogonadotropine alpha] 81
oxcarbazépine¸ 114
oxybutynine¸ 79
oxybutynine (chlorure d')¸ 79
Oxytrol¸ [oxybutynine] 79
palipéridone (palmitate de)¸ 114
pansement absorbant bordé - fibres de polyester et
rayonne¸ 36
pansement absorbant bordé - fibres gélifiantes¸ 38
pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou
en association¸ 40
pansement absorbant - chlorure de sodium¸ 28
Index page 30
2016-02-08
pansement absorbant - fibres gélifiantes¸ 29
pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou en
association¸ 32
Pansement à l'alginate de calcium 30 cm¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 31
Pansement à l'alginate de calcium 60 cm¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 31
Pansement à l'alginate de calcium 90 cm¸ [pansement
absorbant - fibres gélifiantes] 31
pansement antimicrobien - argent¸ 45
pansement antimicrobien bordé - argent¸ 50
pansement antimicrobien - iode¸ 48
pansement anti-odeur - charbon activé¸ 52
pansement de rétention de l'humidité bordé - hydrocolloïde
ou polyuréthane¸ 57
pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou
polyuréthane¸ 53
Pansement
Hydrocolloïde
à
l'alginate(12,2cm
x
10,2cm-104cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité hydrocolloïde ou polyuréthane] 55
Pansement
Hydrocolloïde
à
l'alginate(15,2cm
x
20,3cm-309cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité hydrocolloïde ou polyuréthane] 55
Pansement
Hydrocolloïde
à
l'alginate(20,3cm
x
20,3cm-412cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité hydrocolloïde ou polyuréthane] 55
pansement interface - polyamide ou silicone¸ 59
paraffine/huile minérale¸ 92
PediaSure Peptide 1 Cal¸ [formule nutritive - semi-élémentaire]
123
Peg 3350¸ [polyéthylène glycol] 77
PegaLAX (14 sachets de 17 grammes)¸ [polyéthylène glycol] 77
PegLyte (280 g)¸ [polyéthylène glycol/ sodium (sulfate de)/
sodium (bicarbonate de)/ sodium (chlorure de)/ potassium
(chlorure de)] 77
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Index page 31
PegLyte (sachet de 70 g)¸ [polyéthylène glycol/ sodium (sulfate
de)/ sodium (bicarbonate de)/ sodium (chlorure de)/ potassium
(chlorure de)] 77
pentoxifylline¸ 21
Pentoxifylline SR¸ [pentoxifylline] 21
Peptamen¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 123
Peptamen 1.5¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 123
Peptamen AF¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 123
Peptamen avec Prebio 1¸ [formule nutritive - semi-élémentaire]
123
Peptamen Junior¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 123
Peptamen Junior 1.5¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 123
Pharma-Lactulose¸ [lactulose] 76
phl-Docusate Sodium¸ [docusate de sodium] 75
phl-Leflunomide¸ [léflunomide] 86
phl-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 66
phl-Sennosides¸ [sennosides A & B] 78
phosphate monobasique de sodium/ phosphate dibasique
de sodium¸ 76
Pilocarpine¸ [pilocarpine (chlorhydrate de)] 115
pilocarpine (chlorhydrate de)¸ 115
pimécrolimus¸ 59
Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 66
pioglitazone (chlorhydrate de)¸ 66
Pioglitazone HCl¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 66
Plavix¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 16
pms-Amlodipine-Atorvastatin¸
[amlodipine
(bésylate
d')/
atorvastatine calcique] 13
pms-Betahistine¸ [bétahistine (dichlorhydrate de)] 100
pms-Bisacodyl¸ [bisacodyl] 74
Pms-Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 16
pms-Diphenhydramine¸ [diphenhydramine (chlorhydrate de)]
102
pms-Docusate¸ [docusate de sodium] 75
pms-Docusate-Calcium¸ [docusate de calcium] 74
pms-Docusate Sodium¸ [docusate de sodium] 75
Index page 32
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pms-Entecavir¸ [entécavir] 2
pms-Ezetimibe¸ [ézétimibe] 19
pms-Lactulose¸ [lactulose] 76
pms-Leflunomide¸ [léflunomide] 86
pms-Methylphenidate ER¸ [méthylphénidate (chlorhydrate de)]
112
pms-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 66
pms-Repaglinide¸ [répaglinide] 68
pms-Sennosides¸ [sennosides A & B] 78
polyéthylène glycol¸ 77
polyéthylène glycol/ sodium (sulfate de)/ sodium
(bicarbonate de)/ sodium (chlorure de)/ potassium
(chlorure de)¸ 77
polyvinylique (alcool)¸ 93
Portagen¸ [formule nutritive - lait écrémé/ huile de coco] 121
Pradaxa¸ [dabigatran etexilate] 18
prasugrel¸ 21
Pregestimil¸ [formule nutritive - hydrolysat de caséine
(nourrissons et enfants)] 120
Pregestimil A+¸ [formule nutritive - hydrolysat de caséine
(nourrissons et enfants)] 120
Pregnyl¸ [gonadotrophine chorionique] 82
progestérone¸ 83
Prolia¸ [denosumab] 86
Pro-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 66
Protopic¸ [tacrolimus] 59
psyllium (mucilage de)¸ 78
Pulmozyme¸ [dornase alfa] 95
PurAmino A+¸ [formule nutritive - monomérique avec fer
(nourrissons ou enfants)] 122
Puregon¸ [follitropine bêta] 82
Ran-Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 16
Ran-Ezetimibe¸ [ézétimibe] 19
Ran-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 66
rasagiline (mésylate de)¸ 115
Rasilez¸ [aliskirène] 13
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Index page 33
ratio-Docusate Sodium¸ [docusate de sodium] 75
ratio-Glimepiride¸ [glimépiride] 64
ratio-Lactulose¸ [lactulose] 76
ratio-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 66
Rebif¸ [interféron bêta-1A] 105
Refresh¸ [polyvinylique (alcool)] 93
Refresh plus¸ [carboxyméthylcellulose sodique] 89
Refresh tears¸ [carboxyméthylcellulose sodique/ purite] 89
Relaxa¸ [polyéthylène glycol] 77
Relaxa (30 sachets de 17 grammes)¸ [polyéthylène glycol] 77
Relenza¸ [zanamivir] 10
Renagel¸ [sévélamer (chlorhydrate de)] 125
Renvela¸ [sévélamer (carbonate de)] 125
Repaglinide¸ [répaglinide] 68
répaglinide¸ 68
Repronex¸ [gonadotrophines] 83
Restore Advanced Lite Pans. Hydrocellulaire 10 x 12,5-125cm²¸
[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou en
association] 35
Restore Advanced Lite Pans. Hydrocellulaire 15 x 15-225 cm²¸
[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou en
association] 35
Restore Advanced Lite Pans. Hydrocellulaire 15 x 20-300 cm²¸
[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou en
association] 35
Restore Advanced Lite Pans. Hydrocellulaire 6 cm x
6cm-36cm²¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule
ou en association] 35
Restore Advanced Pans. hydrocellulaire adhésif 15x15-100
cm²¸ [pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule
ou en association] 43
Restore Advanced Pans. hydrocellulaire adhésif 15x20-125
cm²¸ [pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule
ou en association] 43
Index page 34
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Restore
Advanced
Pansement
Hydrocellulaire
10cmx10cm-100cm²¸ [pansement absorbant - mousse
hydrophile seule ou en association] 35
Restore Advanced Pansement Hydrocellulaire15cm x
15cm-225cm²¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile
seule ou en association] 35
Restore Pansement alginate de calcium Argent 10,2x12-122
cm²¸ [pansement antimicrobien - argent] 47
Restore Pansement d'alginate calcium, Argent 5cm x
5cm-25cm²¸ [pansement antimicrobien - argent] 47
Restore Pansement d'alginate calcium (10 cm x 10 cm-100
cm²)¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 31
Restore Pansement d'alginate calcium (10 cm x 20 cm-200
cm²)¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 31
Restore Pansement d'alginate calcium (5,1 cm x 5,1 cm-26cm²)
¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 31
Restore
Pansement
hydrocellulaire,
Argent
10cm
x10cm-100cm²¸ [pansement antimicrobien - argent] 47
Restore Pansement hydrocellulaire, Argent 15cm x
20cm-300cm²¸ [pansement antimicrobien - argent] 47
Retin-A¸ [trétinoïne] 60, 61
Rilutek¸ [riluzole] 115
riluzole¸ 115
Risperdal Consta¸ [rispéridone] 116
rispéridone¸ 116
Riva-Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 16
Riva-Ezetimibe¸ [ézétimibe] 19
rivaroxaban¸ 22, 24
Riva-Senna¸ [sennosides A & B] 78
rosiglitazone (maléate de)¸ 68
rosiglitazone (maléate de)/ metformine ( chlorhydrate de)¸
70
Salagen¸ [pilocarpine (chlorhydrate de)] 115
salbutamol (sulfate de)¸ 97
salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone (propionate de)¸ 98
Sandoz Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 16
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Sandoz Estradiol Derm 100¸ [estradiol-17B] 81
Sandoz Estradiol Derm 50¸ [estradiol-17B] 81
Sandoz Estradiol Derm 75¸ [estradiol-17B] 81
Sandoz Ezetimibe¸ [ézétimibe] 19
Sandoz Glimepiride¸ [glimépiride] 64
Sandoz Latanoprost/Timolol¸ [latanoprost/ timolol (maléate de)]
92
Sandoz Leflunomide¸ [léflunomide] 86
Sandoz Linezolid¸ [linezolide] 4
Sandoz Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 66
Sandoz Repaglinide¸ [répaglinide] 68
Sandoz Solifenacin¸ [solifénacine (succinate de)] 79
Sandoz Voriconazole¸ [voriconazole] 9
Santyl¸ [collagénase] 27
saxagliptine¸ 70
saxagliptine/metformine (chlorhydrate de)¸ 71
Selax¸ [docusate de sodium] 75
Sennatab¸ [sennosides A & B] 78
sennosides A & B¸ 78
Senokot¸ [sennosides A & B] 78
Serc¸ [bétahistine (dichlorhydrate de)] 100
sévélamer (carbonate de)¸ 125
sévélamer (chlorhydrate de)¸ 125
Sialor¸ [anéthole trithione] 99
Silvercel (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement antimicrobien
- argent] 47
Silvercel (11 cm x 11 cm - 121 cm²)¸ [pansement antimicrobien
- argent] 48
Silvercel (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement antimicrobien argent] 48
Similac Neosure¸ [formule nutritive - préparation de suivi pour
prématurés (nourrissons)] 123
sitagliptine¸ 72
sitagliptine/metformine (chlorhydrate de)¸ 72
Soflax¸ [docusate de sodium] 75
SolCarb¸ [formule nutritive - glucose polymérisé] 119
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solifénacine (succinate de)¸ 79
SoluCAL (toutes saveurs)¸ [calcium (gluconate de)/calcium
(lactate de)] 118
SoluCAL D (toutes saveurs)¸ [calcium (gluconate de)/calcium
(lactate de)/vitamine D] 118
SoluCAL D Fort¸ [calcium (gluconate de)/calcium (lactate de)/
vitamine D] 118
Stieva-A¸ [trétinoïne] 60
Stieva-A Forte¸ [trétinoïne] 60
Suboxone¸ [buprénorphine/naloxone] 100
Symbicort 100 Turbuhaler¸ [formotérol dihydraté (fumarate de )/
budésonide] 95
Symbicort 200 Turbuhaler¸ [formotérol dihydraté (fumarate de )/
budésonide] 95
tacrolimus¸ 59
Tamiflu¸ [oseltamivir (phosphate d')] 5
Tarka¸ [trandolapril/ vérapamil (chlorhydrate de)] 26
Tears Naturale¸ [hydroxypropylméthylcellulose/ dextran 70] 91
Tears Naturale¸ [paraffine/huile minérale] 92
Tears Naturale II¸ [hydroxypropylméthylcellulose/ dextran 70] 91
Tecfidera¸ [diméthyle (fumarate de)] 101
Tegaderm
3M-Couche
pré-revêtement
non
adhérent
20x25-500cm²¸ [pansement interface - polyamide ou silicone]
59
Tegaderm
3M-Couche
pré-revêtement
non
adhérent
7,5x10-75cm²¸ [pansement interface - polyamide ou silicone] 59
Tegaderm
3M-Couche
pré-revêtement
non
adhérent
7,5x20-150cm²¸ [pansement interface - polyamide ou silicone]
59
Tegaderm 3M-Pansement alginate ions argent 10,2x12,7-129
cm²¸ [pansement antimicrobien - argent] 48
Tegaderm 3M-Pansement alginate ions argent 5,1 x 5,1-26cm²¸
[pansement antimicrobien - argent] 48
Tegaderm
3M-Pansement
aux
ions
d'argent
(10cmx12,7cm-127cm²)¸ [pansement antimicrobien - argent] 48
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Index page 37
Tegaderm 3M-Pansement aux ions d'argent (10cm x
20cm-200cm²)¸ [pansement antimicrobien - argent] 48
Tegaderm 3M-Pansement aux ions d'argent (20cm x
20cm-400cm²)¸ [pansement antimicrobien - argent] 48
Tegaderm 3M-Pansement aux ions d'argent (5cm x 5cm - 25
cm²)¸ [pansement antimicrobien - argent] 48
Tegaderm
3M-Pansement
d'alginateàhauteintégrité
10x10-100cm²¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 31
Tegaderm
3M-Pansement
d'alginateàhauteintégrité
10x20-200cm²¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 31
Tegaderm 3M-Pansement en mousse adhésif 10cm x
11cm-46cm²¸ [pansement absorbant bordé - mousse hydrophile
seule ou en association] 43
Tegaderm 3M-Pansement en mousse adhésif 14,3 x 14,3-100
cm²¸ [pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule
ou en association] 43
Tegaderm 3M-Pansement en mousse adhésif 14,3 x 15,6-86
cm²¸ [pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule
ou en association] 43
Tegaderm 3M-Pansement en mousse adhésif 19cm x
22,2cm-188cm²¸ [pansement absorbant bordé - mousse
hydrophile seule ou en association] 43
Tegaderm 3M-Pansement en mousse adhésif 8,8cm x
8,8cm-25cm²¸ [pansement absorbant bordé - mousse
hydrophile seule ou en association] 43
Tegaderm 3M-Pansement en mousse non adhésif 10 x 10-100
cm²¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou en
association] 35
Tegaderm 3M-Pansement en mousse non adhésif 10 x 20-200
cm²¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou en
association] 36
Tegaderm 3M-Pansement en mousse non adhésif 10 x 60-600
cm²¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou en
association] 36
Index page 38
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Tegaderm 3M-Pansement en mousse non adhésif 20 x
20-400cm²¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule
ou en association] 36
Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde (10 cm x 10 cm 100cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde
ou polyuréthane] 56
Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde (10 cm x 12 cm - 50
cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé hydrocolloïde ou polyuréthane] 57
Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde (13 cm x 15 cm - 94
cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé hydrocolloïde ou polyuréthane] 57
Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde (15 cm x 15 cm 225cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde
ou polyuréthane] 56
Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde (17 cm x 20 cm 187cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé hydrocolloïde ou polyuréthane] 57
Tegaderm
3M-Pansement
hydrocolloïde
16,1cm
x
17,1cm-172cm²¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé hydrocolloïde ou polyuréthane] 57
Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde mince 10cm x
10cm-100cm²¸ [pansement de rétention de l'humidité hydrocolloïde ou polyuréthane] 56
Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde mince 10cm x
12cm-63cm²¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé hydrocolloïde ou polyuréthane] 57
Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde mince 13cm
x15cm-94cm²¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé hydrocolloïde ou polyuréthane] 57
Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde mince 17cm x
20cm-187cm²¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé hydrocolloïde ou polyuréthane] 58
tériflunomide¸ 116
Teva-Buprenorphine/Naloxone¸ [buprénorphine/naloxone] 100
Teva Clopidogrel¸ [clopidogrel (bisulfate de)] 16
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Teva-Ezetimibe¸ [ézétimibe] 19
Teva Lactulose¸ [lactulose] 76
Teva-Modafinil¸ [modafinil] 113
Teva-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 66
Teva-Solifenacin¸ [solifénacine (succinate de)] 79
Teva-Valganciclovir¸ [valganciclovir (chlorhydrate de)] 8
Teva-Voriconazole¸ [voriconazole] 9
ticagrélor¸ 25
Tielle (11 cm x 11 cm - 49 cm²)¸ [pansement absorbant bordé mousse hydrophile seule ou en association] 43
Tielle (15 cm x 15 cm - 121 cm²)¸ [pansement absorbant bordé mousse hydrophile seule ou en association] 43
Tielle (15 cm x 20 cm - 176 cm²)¸ [pansement absorbant bordé mousse hydrophile seule ou en association] 43
Tielle (18 cm x 18 cm - 196 cm²)¸ [pansement absorbant bordé mousse hydrophile seule ou en association] 43
Tielle (7 cm x 9 cm - 15 cm²)¸ [pansement absorbant bordé mousse hydrophile seule ou en association] 44
Tielle Max (11 cm x 11 cm - 121 cm²)¸ [pansement absorbant mousse hydrophile seule ou en association] 36
Tielle Max (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement absorbant mousse hydrophile seule ou en association] 36
Tielle Max (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansement absorbant mousse hydrophile seule ou en association] 36
Tielle Plus (11 cm x 11 cm - 49 cm²)¸ [pansement absorbant
bordé - mousse hydrophile seule ou en association] 44
Tielle Plus (15 cm x 15 cm - 121 cm²)¸ [pansement absorbant
bordé - mousse hydrophile seule ou en association] 44
Tielle Plus (15 cm x 20 cm - 176 cm²)¸ [pansement absorbant
bordé - mousse hydrophile seule ou en association] 44
Tielle Plus (Sacrum 15 cm x 15 cm - 70 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]
44
tizanidine (chlorhydrate de)¸ 117
Tobi¸ [tobramycine (sulfate de)] 8
Tobi Podhaler¸ [tobramycine (sulfate de)] 8
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tobramycine (sulfate de)¸ 8
tocophéryle (acétate de dl-alpha)¸ 117
Tolerex¸ [formule nutritive - monomérique] 121
toltérodine (l-tartrate de)¸ 79
Toviaz¸ [fésotérodine (fumarate de)] 79
trandolapril/ vérapamil (chlorhydrate de)¸ 26
travoprost/ timolol (maléate de)¸ 93
trétinoïne¸ 60, 61
Triglycérides à chaîne moyenne¸ [formule nutritive - huile de
coco fractionnée] 120
Trileptal¸ [oxcarbazépine] 114
Trosec¸ [trospium (chlorure de)] 80
trospium (chlorure de)¸ 80
urofollitropine¸ 83
Valcyte¸ [valganciclovir (chlorhydrate de)] 8
valganciclovir (chlorhydrate de)¸ 8
VAN-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 66
Ventolin Diskus¸ [salbutamol (sulfate de)] 97
Versiva XC Adhésif (10 cm x 10 cm - 49 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - fibres gélifiantes] 39
Versiva XC Adhésif (14cm x 14cm - 100 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - fibres gélifiantes] 39
Versiva XC Adhésif (19 cm x 19 cm - 196 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - fibres gélifiantes] 39
Versiva XC Adhésif (22 cm x 22 cm - 289 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - fibres gélifiantes] 39
Versiva XC Non Adhésif (11 cm x 11 cm - 121 cm²)¸
[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 31
Versiva XC Non Adhesif (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸
[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 31
Versiva XC Non Adhesif (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸
[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 31
Versiva XC Non Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 56 cm²)¸
[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 31
Versiva XC - Sacrum (21 cm x 25 cm - 218 cm²)¸ [pansement
absorbant bordé - fibres gélifiantes] 39
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Index page 41
vertéporfine¸ 93
Vesicare¸ [solifénacine (succinate de)] 79
Vfend¸ [voriconazole] 9
Vimpat¸ [lacosamide] 110
Visudyne¸ [vertéporfine] 93
Vital H.N.¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 123
Vital Peptide 1.5 Cal¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 123
Vital Peptide 1 Cal¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 123
Vitamin A Acid Gel¸ [trétinoïne] 61
Vitamin A Acid Gel Doux¸ [trétinoïne] 61
Vivonex Pédiatrique¸ [formule nutritive - monomérique] 121
Vivonex Plus¸ [formule nutritive - monomérique] 121
Vivonex T.E.N.¸ [formule nutritive - monomérique] 121
Voltaren Ophta¸ [diclofénac sodique] 90
voriconazole¸ 9
Vyvanse¸ [lisdexamfetamine (dimesylate de)] 111
Xalacom¸ [latanoprost/ timolol (maléate de)] 92
Xarelto¸ [rivaroxaban] 22, 24
Zanaflex¸ [tizanidine (chlorhydrate de)] 117
zanamivir¸ 10
Zenhale¸ [mométasone (furoate de)/ formoterol dihydraté
(fumarate de)] 96
zolédronique (acide)¸ 87
Zyvoxam¸ [linezolide] 4
Index page 42
2016-02-08
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