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CEPOG – Cotisation 2016 90 Euros

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www.cepog.fr
Présidente
Dr Sandy HERMER
s.hermer@wanadoo.fr
CEPOG – Cotisation 2016
90 Euros
Vice-président
Dr Pascal GARREC
pascal.garrec@wanadoo.fr
Trésorière
Dr Hélène DEVRIESE
h.devriese@orange.fr
Trésorière Adjointe
Dr Dominique POLLIART
dominiquepolliart@free.fr
Secrétaire Générale
Dr Alexandra KERNER
alex1.kerner@gmail.com
Secrétaire Adjointe
Dr Sylvie LEGRIS
syl-legris@orange.fr
Relations avec la législation
Dr Claude BOURDILLATMIKOL
claude.bourdillat@online.fr
Relations avec les sponsors
Dr Layli TAVASSOLI
drtavassoli.cepog@outlook.fr
Responsable site internet
Dr Yves SOYER
yves.soyer@orange.fr
Responsables Séminaires
Dr Khanh NHAM
cepog.nham@gmail.com
Dr Christine TILLIARD
apcs.ctilliard@wanadoo.fr
Responsable Accueil
Conférences
Dr Anne Marie DONIAT
am.doniat@yahoo.fr
www.cepog.fr
Après l’avoir complété et accompagné de votre règlement 2016, je vous remercie
de bien vouloir me retourner le présent document à l’adresse suivante :
Dr Hélène DEVRIESE
41 avenue d’Argenteuil
92600 Asnières sur seine
E-mail : h.devriese@orange.fr
Les chèques sont à libeller à l’ordre du « CEPOG ».
Nom : .................................................................................................
Adresse : .............................................................................................
.........................................................................................................
Tel : ...................................................................................................
E-mail : ...............................................................................................
Spécialité : (cocher la case correspondante)
Spécialiste Qualifié O.D.F.
Etudiant O.D.F. (C.E.C.S.M.O. ou Interne : Cotisation 30 euros)
Chirurgien-Dentiste
Stomatologue
Chirurgien Maxillo Facial
Kinésithérapeute
Orthophoniste
Autre-à préciser : .........
79, rue de Tocqueville
75017 PARIS
Bien cordialement, la trésorière
______________________________________________________
COTISATION CEPOG 2016 - REÇU
www.cepog.fr
………………………………………………………………………………………………………………….
Présidente
A réglé au titre de la cotisation 2016 au CEPOG, la somme de 90€ (30€ étudiants)
Dr Sandy HERMER
12 Rue des Réservoirs
Le …………………………………………
60200 Compiègne
Justificatif sous sa seule responsabilité
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