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bulletin - 10 km courcy

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C10K
C10K
10 KM DE COURCY 10 KM DE COURCY
20 MARS 2016
20 MARS 2016
Depart 10h
Depart 10h
Renseignements et INSCRIPTIONS :
Annie DEPIERREUX
06.20.02.66.23
anniedepierreux@hotmail.com
Parcours, récompenses sur
www.10kmcourcy.fr
Renseignements et INSCRIPTIONS :
Annie DEPIERREUX
06.20.02.66.23
anniedepierreux@hotmail.com
Par cours, récompenses sur
www.10kmcourcy.fr
BULLETIN D'INSCRIPTION BULLETIN D'INSCRIPTION
À faire parvenir jusqu’au 16/03/2016 à : Annie DEPIERREUX, 3 rue
Baudesson, 51220 COURCY
Tél : 03.26.49.61.22 Email : anniedepierreux@hotmail.com
Site : www.10kmcourcy.com
Inscription possible également sur Internet jusqu’au 19/03/2016
À faire parvenir jusqu’au 16/03/2016 à : Annie DEPIERREUX, 3 rue
Baudesson, 51220 COURCY
Tél : 03.26.49.61.22 Email : anniedepierreux@hotmail.com
Site : www.10kmcourcy.com
Inscription possible également sur Internet jusqu’au 19/03/2016
Nom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Sexe (M/F) _ Année de naissance _ _/_ _/_ _ _ _
Adresse _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
____________________________
Code postal _ _ _ _ _ Ville _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ @_ _ _ _ _ _ _ _ _
Club _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Licence N° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Joindre copie de la licence 2015/2016
Entreprise _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Prénom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Sexe (M/F) _ Année de naissance _ _/_ _/_ _ _ _
Adresse _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
____________________________
Code postal _ _ _ _ _ Ville _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-mail _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ @_ _ _ _ _ _ _ _ _
Club _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Licence N° _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Joindre copie de la licence 2015/2016
Entreprise _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
S’inscrit au C10K et reconnaît, par ma signature, avoir
pris connaissance du règlement de l’épreuve :
Fait à : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le : _ _ / _ _ / _ _
Signature :
S’inscrit au C10K et reconnaît, par ma signature, avoir
pris connaissance du règlement de l’épreuve :
Fait à : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Le : _ _ / _ _ / _ _
Signature :
(des parents pour les mineurs)
(des parents pour les mineurs)
Engagement (possibilité de s’inscrire sur place à 12€)
Course :
• 10€ par courrier et par internet
• 12€ sur place
Chèque à l’ordre de 10 km de Courcy à faire parvenir jusqu’au
16 Mars 2016 à : Annie DEPIERREUX, 3 rue Baudesson, 51
220 COURCY
Aucune inscription ne sera enregistrée sans le paiement. Clôture
des inscriptions 10 minutes avant le départ
Engagement (possibilité de s’inscrire sur place à 12€)
Course :
• 10€ par courrier et par internet
• 12€ sur place
Chèque à l’ordre de 10 km de Courcy à faire parvenir jusqu’au
16 Mars 2016 à : Annie DEPIERREUX, 3 rue Baudesson, 51
220 COURCY
Aucune inscription ne sera enregistrée sans le paiement. Clôture
des inscriptions 10 minutes avant le départ
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